从一例心脏康复案例中，我们能学到什么？

　　病例

　　?中年男性，48岁，大学文化，总经理

　　?病史2年。因心绞痛看病，发现前降支闭塞，拟行支架植入术未成功，行CABG治疗，一年后桥血管闭塞，再次拟行PCI治疗，未成功，目前有劳力型心绞痛。

　　?既往史：高血压病史10余年，血压控制正常，血糖正常，戒烟，戒酒。

　　?超声心动图：左室内径正常，LVEF58%，左室前壁室间隔下段和心尖部运动减弱

　　?心肺运动试验：运动达BRUCE方案I级，峰值心率102次/分（占最大心率59%），心率在100次/分时STIII,AvF,V4-6水平下移0.05-0.1mv，有胸痛。峰值摄氧量17.35ml/kg。

　　「整体状态评估」

　　病史：问诊

　　2年前发现前壁心肌梗死，经历过PCI和CABG，慢速走路20米即有心绞痛发作。

　　合并症：高血压病史，无糖尿病和高胆固醇血症病史

　　影响运动的因素：无

　　体格检查，实验室检查：血压120/70mmHg，心率70次/分，腹型肥胖，LDL-C达标，血糖、血常规、肝肾功能正常，TnI正常。已戒烟戒酒

　　精神心理状态：PHQ-9，GAD-7量表，轻度焦虑

　　运动习惯：SF-36，平日生活规律，长期在家休息，以车代步

　　饮食习惯：量表评价，查尿钠，饮食结构较合理

　　运动风险评估：心肺运动试验达BRUCE方案I级，心率达100次/分时出现心肌缺血，峰值摄氧量17.35ml/kg,MET4.9

　　愿望：希望控制心绞痛，提高生活质量，避免病情恶化。

　　「病例分析」

　　问题：患者目前是如何进一步干预？患者是否适合运动？运动量应该多大能实现患者的目的？

　　能做的事情：药物治疗、运动治疗、心理疏导、营养指导。

　　「药物处方」

　　阿司匹林100mgQD阿托伐他汀20mg/日比索洛尔5mg/日

　　科素亚50mg/日合心爽30mg（日三次）单硝酸异山梨酯：长效联合短效曲美他嗪20mgtid

　　考虑的问题：是否达标，是否有副作用，是否控制症状

　　「运动处方」

　　运动强度：根据心肌缺血时心率和无氧阈心率确定心率范围80-90次/分，步行速度2km/h

　　运动类型：步行，力量练习，平衡练习

　　?运动时间：每日运动20分钟起，运动前后各慢走5-10分钟。第一周每日达标运动量5分钟第二周每日上下午各5分钟，第三、四周每日上下午各10分钟，以后每2周增加10分钟运动量，达每日一次运动时间30分钟。重新检测心肺运动试验。每日其他时间慢速步行时间不限。活动时佩戴心率表。

　　运动频率：每周5-7天

　　力量练习：间断参加院内康复，每周二次。

　　?自我监测：使用心率表监测心率范围

　　「门诊结合家庭徒手心脏康复训练」

　　院内每周2次，其余时间家庭康复

　　?每次60分钟

　　?热身10分钟

　　?运动30-40分钟（下肢，躯干，上肢，关节）

　　?恢复10分钟

　　?门诊康复时间2个月

　　?需要的运动设备：哑铃、弹力带，瑜伽垫

　　?佩戴心率表或移动式心电监测

　　「营养和心理处方」

　　心理干预：健康教育和运动疗法

　　营养干预：

　　–1400大卡热量/日（20kcal/kgx70kg）

　　–早：中：晚：1:2:2

　　–碳水化合物：脂肪：蛋白：60%：25%：15%

　　–总量要控制，每餐8分饱

　　–营养要均衡，食物多样化

　　主食（粮谷类）为每日225~300g（生重），其中粗杂粮50g左右。蔬菜为每日500g（叶菜和瓜类为主）。水果为每日200g左右（低含糖量水果为宜）。肉类为每日50g瘦肉（鸡鸭类为主，减少畜肉类），鱼虾为每日50g（海鱼为佳）。蛋类为每周3～4个。脱脂牛奶为每日250mL。豆类及制品适量，每日25～30g，相当于豆腐100－150g，或豆腐干50－60g，或豆浆500－600g。烹调用植物油每天20～25g。食盐：<5g/d。

　　「患者获益分析」

　　3个月后患者焦虑缓解，体重降低3kg，一口气上3层楼梯无心绞痛发作。可以从事日常活动。

　　心肺运动试验：运动达BRUCE方案2级，心率在100次/分时无心绞痛发作，心率在120次/分没有出现ST-T改变。最大摄氧量达23.65ml/min，MET5.6。

　　药物治疗联合运动疗法是患者获益的保证。充分的抗缺血治疗是改善冠脉供血、降低心肌耗氧量、改善心肌细胞代谢的基础。运动疗法是重要手段，重视运动耐量的提高，可改善心肌缺血、改善心脏功能、改善骨骼肌功能。同时证明充分沟通很重要。

　　「家庭运动处方制定原则」

　　处方原则：

　　判断危险分层

　　每一个患者运动状态都视为从零点开始

　　运动强度根据无氧阈和Borg分级、ST段变化

　　?运动方式：

　　步行，抗阻运动，平衡运动

　　运动强度：

　　根据无氧阈时的心率和Borg指数

　　运动时间：

　　达标运动第一周5分钟，第2-3周上下午各5分钟，以后每周增加5分钟，1个月复查

　　运动频率：

　　每周5-7天

　　「开展家庭心脏康复条件」

　　优势：

　　不需要特殊场地，器械

　　减少工作人员

　　每个医院都可以开展

　　有很好的经济效益比

　　条件：

　　医生充分掌握运动风险评估技术，识别高风险患者

　　对患者有一定要求（有一定知识水平，有自我管理能力，愿意配合治疗）

　　运动质量和风险控制要求高

　　「家庭运动康复的工具」

　　心率表、血压计、哑铃、弹力带

　　?自制工具：矿泉水瓶，沙袋

　　?可选：跑步机或踏车运动训练设备便携式心脏康复监护设备

　　「家庭运动康复形式」

　　有氧运动：步行，跑步，骑车，高抬腿等

　　抗阻运动：哑铃，弹力带，沙袋，蹲马步，俯卧撑，坐位抬腿等

　　平衡练习：走一字步，单腿站立等

　　柔韧练习：拉伸运动，压腿等

　　「如何进行安全管理」

　　自备血压计、心率表，充分患者教育

　　指导患者了解运动康复过程中身体的警告信号（包括胸部不适或其他类似心绞痛症状、轻度头痛或头晕、心律不齐、体重增加和气喘）。

　　对患者出现的身体不适及时评估和治疗。

　　强调遵循运动处方运动的重要性（即运动强度不超过目标心率或自感用力程度，注意运动时间和运动设备的选择）。

　　强调运动时热身运动和整理运动的重要性，与运动安全性有关。

　　提醒患者根据环境的变化调整运动水平，比如冷热、湿度和海拔变化。