讲座：运动疗法治疗膝骨性关节炎(下)

　　前言

　　上期的综述主要介绍了治疗膝关节炎的运动疗法中的水中运动，陆地运动。现在接上期继续介绍力量训练，有氧训练，太极训练和肌力训练。

　　力量训练

　　Angelak等对18个关于肌力训练对膝骨关节炎疗效的随机对照试验进行系统评价，共2832例患者，平均年龄是55-74岁。评价指标包括自我报告的疼痛、躯体功能以及肌肉强度、最大步行速度和椅上站立时间，有50％-75％的研究显示抗阻训练提高肌肉力量和自我报告的疼痛以及躯体功能。

　　Lin等对108名关节炎患者进行本体感觉和力量训练，结果力量训练更好的增加膝关节伸肌的力量。一项风湿性关节炎患者随机对照试验显示，24周高强度渐进抗阻训练可以恢复风湿性关节炎患者肌肉体积和功能。对力量训练联合或不联合自我管理治疗早期膝骨关节炎的效果进行系统评价指出，对于中年久坐的早期膝骨关节炎患者，两者独立或者联合都是有效的治疗方法。

　　King等招募14名等待进行胫骨截骨术的关节炎晚期患者，接受12周，每周3次的高强度等速抗阻训练，结果显示不增加疼痛的前提下屈肌和伸肌的肌肉力量明显提高，训练坚持率高。有研究评估不同运动强度对膝骨关节炎患者股四头肌力量和结构，测试前后应用VAS评分、WOMUAI、50步步行试验和单腿站立试验评价，采用等速仪进行等速、等张和等角训练方法（每秒60°），应用超声测量双侧股外侧羽状角，纤维长度和肌肉厚度。

　　结果等角训练组使膝骨关节炎患者双侧伸肌肌力增加，并伴随肌肉厚度和纤维长度的增加。表明运动可以影响膝骨关节炎患者肌肉结构体系。

　　有氧训练

　　有氧训练的运动特点是负荷轻、有节律感、持续时间长，常用的训练方法有步行、慢跑、健身跑、长距离游泳、自行车、打太极拳、跳绳/韵律操等。2012年渥太华有氧步行项目治疗关节炎循证医学临床实践指南提出，有氧步行减轻局部疼痛，增加营养，提高膝关节负荷，稳定关节生物力学，神经肌肉功能，以及可能提高心血管训练效率，增强有氧活动能力。由于关节的稳定性增加，帮助关节炎患者在日常生活中改善残疾功能，逐步提高他们的生命质量。

　　针对社区轻到中度膝骨关节炎患者进行有氧步行训练的单盲随机对照试验表明，不行训练加上知识教育可以提高患者的短期依从性。如在社区步行俱乐部或者在运动疗法师或专业人员的支持下，患者可在家实现对膝骨关节炎的运动治疗。

　　有研究表明有氧运动在预防骨关节炎的发展和症状控制方面，可以减轻疼痛，改善功能和抑郁情况，促进关节健康。系统评价指出，有氧健身尽管作为推荐，目前仍缺少随机对照研究，运动的具体内容包括频率、总持续时间和每次运动时间等都无明确规范，总体来看，有氧运动、太极和混合运动都优于水中运动。

　　太极训练

　　太极拳是中国传统无武术的分支，动作舒缓柔和，属于有氧运动的范畴，动作特点包括注重对呼吸的控制、半蹲姿势下的整体运动和连续身体弯曲和螺旋式运动方式。对太极治疗骨关节炎的5个随机对照试验和7个非随机对照试验进行系统评价指出太极可能对膝关节的疼痛控制有效，而减轻疼痛和提高功能方面不能得出肯定结论。

　　另一评价太极治疗关节炎患者疼痛僵硬和功能效果的meta分析显示，12周太极训练显著改善疼痛、僵硬和身体功能，无明显副作用或不良事件，患者依从度较高。设计一项太极治疗膝骨关节炎的长期随访随机对照试验，挑战在于招募策略、如何避免选择性偏奇、太极的实际效用、如何使随访最大化等。

　　肌肉训练

　　1、肌力训练的部位

　　膝关节周围肌肉力量的改变是造成关节功能下降的最直接和最初的因素，肌力下降在膝骨关节炎病程的开始和进展中有着重要的意义。维持膝关节功能的肌肉主要包括：以伸膝功能为主的股四头肌，及以屈膝功能为主的腘绳肌。临床上多采用股四头肌的力量训练缓解症状，提高膝关节的功能状态。

　　对膝骨关节炎患者肌力训练部位的探讨，虽然临床上以股四头肌肌力训练为主，但学术界观点仍未完全统一，需要更高质量的临床研究更深层次的探寻何种类型的膝骨关节炎患者适合何种部位的肌力训练。

　　2、肌力训练方式

　　在膝关节炎急性期末和慢性期，应重视膝关节周围肌肉的力量训练。常用的肌力联系方法包括等长、等张和等速肌力训练。

　　小结

　　运动疗法治疗作为一种物理治疗方法治疗膝骨关节炎，在国内外被广泛应用和探讨，水中运动、陆地运动、力量训练、有氧训练等已获得各级循证医学证据支持和指南推荐，主要作用目前已普遍确认的是改善膝关节疼痛和躯体功能，且副作用和不良反应少。

　　但目前仍存在的问题：

　　1、证据等级较低，缺乏大样本多中心的临床对照试验证明其有效性；

　　2、试验设计和质量控制呈多样性，训练的具体动作和强度无统一标准和规范，使得研究异质性较高；

　　3、目前的研究对于运动疗法开展的具体形式、时机的选择，以及与其他治疗的配合，不良反应的预防等内容的探讨涉及较少，需要进一步加强，以增强临床指导价值；

　　4、运动疗法内容广泛，形式多样，综合症状，功能障碍程度和患者自我康复期许等疾病、经济、社会各项考量，选择那一种运动形式最适合，需要进一步研究和探讨。