运动疗法治疗膝骨性关节炎（上）

　　骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是目前导致残疾的主要退行性疾病之一，发病率随着人口肥胖率增加和老龄化加剧而上升。在美国，不小于25岁患有临床骨性关节炎的成年人数从1995年2100万，上升到2005年2700万。

　　骨膝关节炎是由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等许多因素引起的以膝关节软骨变形或破坏、关节边缘骨赘形成和软骨下骨反应性增生的退行性病变为特征的慢性骨关节病，是老年人下肢功能残疾的主要病因，女性患病率高于男性。据估计女性比例为47％，男性为40％。据流行病学统计资料显示，我国约有3％的人患有OA，其中大部分为膝骨关节炎，65岁以上老年人膝骨关节炎的发病率可达85％。

　　在膝骨关节炎的治疗中，主要分为药物治疗、非药物治疗和手术治疗三大类。在非药物治疗中，运动疗法作为一种物理治疗方式，很早就被国外提倡。与其他治疗方法相比，优势在于副作用及不良反应少，患者接受度高，价格明显低于手术治疗。本文查阅近年来运动疗法治疗膝骨关节炎的国内外文献，并对研究进展做一综述，以期了解国内外运动疗法在膝骨关节炎患者中的应用现状。

　　指南推荐

　　世界各国骨性关节炎相关指南中均不同程度推荐运动疗法：2014更新的《膝骨关节炎非手术治疗指南》（OARSI）推荐陆地运动、水中运动、力量训练作为非药物治疗手段治疗单纯性膝骨关节炎，这其中指出陆地运动可短期镇痛、改善功能，但训练方式无特异性：水肿运动对功能、生存质量改善短期效果较大，对疼痛缓解不明显；力量训练早期以股四头肌训练为主，对镇痛、功能改善有中等疗效。

　　2014更新的《骨关节炎：成人护理及管理指南》（NICE）中，运动疗法包括肌力训练和有氧训练、患者自我管理及教育、超重患者减重被推荐为核心治疗。2013《膝骨关节炎循证医学指南（第2版）》（AAOS）强烈推荐自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练。2013《髋膝非药物治疗的治疗建议》（EULAR），推荐小剂量高频率运动，逐渐加大剂量，并将运动融合到日常生活中，运动方式包括肌力训练、有氧训练、附属关节活动/牵拉活动，还提到太极对镇痛有一定效果。

　　2012《关于手部、髋部和膝部骨性关节炎的非药物治疗和药物治疗的建议》（ACR）强烈推荐运动疗法的陆上运动和水中运动。2010更新的《骨关节炎诊断及治疗指南》（中华医学会）推荐肌力训练、有氧训练及超重患者的减重训练。2009澳大利亚皇家全科医师学会《髋膝骨性关节炎非手术治疗澳洲指南》也推荐陆上运动和水中运动。

　　系统评价和meta分析

　　GroJamtvedt等对于2000-2007年发表的关于膝骨关节炎的物理治疗方法的23篇系统评价进行再评价的文章指出，高质量证据表明运动疗法和减重可以提高膝骨关节炎患者机体功能，但未说明具体运动方式。

　　AangelAK等对8个RCT共2832例受试者的系统评价表明，抗阻练习可以提高50％-75％患者的肌肉力量、疼痛的自我管理和躯体功能。

　　Bennell等综述运动疗法在膝和髋骨性关节炎的临床证据后指出，力量训练和有氧训练可以减轻疼痛、提高功能和身体健康情况。尽管短期提升效果明显，但目前数量有限的长期随访显示远期效果下降。原因可能是时间的累加、患者有专业指导和在家运动为主的差异、对于运动疗法效果的信任程度、个人完成运动任务的信心、以及朋友和家人的支持。

　　Hunter等也认为运动将在关节炎的发病机制研究和疾病管理上发挥重要作用。2008年Cochrane系统评价运动疗法治疗膝骨性关节炎，纳入32个研究，共3616例受试者，结论是有确切证据表明陆上运动在减轻膝关节疼痛和改善躯体功能方面有短期疗效。美国风湿病协会2014年发布的一项系统评价和回归分析指出实施运动疗法应注重治疗目的，着重改善有氧能力、股四头肌力量和下肢功能，推荐在监督下运动，频率为每周3次。

　　运动疗法的应用

　　根据临床指南、系统评价和meta分析，运动疗法作为治疗膝骨关节炎的物理治疗方法之一，已得到循证医学证据的广泛支持。而目前文献对运动疗法的定义、分类方法目前尚无统一标准，根据运动学的动力学来源可分为主动运动和被动运动，根据肌肉收缩方式可分为等张运动、等长运动和等速运动，根据运动的生理特性分为力量运动、耐力运动、平衡运动、协调运动等。

　　以运动的介质来分，可分为陆上运动和水中运动、国外关于运动疗法治疗膝骨关节炎的研究侧重点稍有不同，因此本文将分别对国内外研究进展作一阐述。

　　国内外研究较多的治疗方法

　　目前国内外应用和研究较多的运动疗法主要有：水中运动，陆地运动，力量训练，有氧训练，太极训练，肌力训练等。

　　水中运动

　　水中运动亦可称为水疗法，在发达国家已是一种成熟的治疗训练技术，主要利用水的阻力、浮力、静水压力、热能传递等特性设计训练方案，以提高肌力、活动灵活性和改善心血管功能。

　　在膝骨关节炎的治疗应用中，Hinman招募71名患有髋或者膝骨关节炎患者进行一项单盲随机对照实验，干预组进行水中运动治疗每周两次，每次45-60分钟，为期6周，并随访12周。评价指标包括VAS评分、WOMAC疼痛僵硬功能评分、股四头肌力量、6分钟步行距离、台阶试验等，结果显示与对照组相比，水中运动组的患者的躯体功能、生活质量和肌肉力量提高，而疼痛和关节僵硬减轻。

　　Cochrane协作网系统评价（包括6个研究共800名受试者）的结论是因缺乏高质量的证据，相比于空白对照或者陆上运动，水中运动可能对膝骨关节炎有短期疗效，表现在治疗结束后疼痛减轻，但关节僵硬和步行能力没有明显改善。

　　Marlene等比较水疗和太极课程对于老年髋膝骨关节炎患者的疗效，在12周和24周时进行评估时，水疗组和太极组在改善疼痛和躯体功能均有显著效果，且持续到24周。香港物理治疗师为社区老人涉及的水中运动治疗膝骨关节炎研究，通过10周水中运动训练结果表明，关节屈伸度、股四头肌力量和重复起坐次数、疼痛度等都有改善。

　　陆地运动

　　陆地运动是相对于水中运动而言，训练方式多样，主要以减轻膝关节疼痛和提高躯体机能为主，Fransen等报道陆地运动至少在减轻疼痛和改善躯体功能方面有短期疗效。在一项纳入15项研究的系统评价和meta分析中显示，陆地运动可减轻疼痛改善躯体机能，并维持6周到6个月。

　　在陆地运动和水中运动的比较中，Tsae-Jyywang等将84名膝骨关节炎患者随机分配为对照组、水上或陆地运动组。运动的两组跑步60分钟，每周三次，共12周。在收集基线数据时、第6周和第12周进行评估。指标包括膝创伤和骨关节炎评分、标准的塑料测角仪和六分钟步行试验。结果表明陆上运动和水中运动可以减轻疼痛，改善膝关节活动范围、6分钟步行试验以及膝相关的生活质量，治疗效果没有统计学差异。

　　Silva等比较两个运动类型对骨关节炎疗效试验和Gill等针对髋膝关节置换术前的陆地和水中运动比较，得出与上面相似的结论，并且后者水中运动治疗后疼痛立即减轻。然而Lund等对陆上运动与水中运动的比较得出陆上运动可改善疼痛和力量，水中运动无明显疗效。另一项纳入10篇文章的系统评价发现，试验中缺乏运动的组成描述，并呈现出具体动作和设计质量的多样性，两种运动的效果相近，但没有报道患者更倾向于哪种运动形式。