糖尿病康复的理论与实践

　　运动疗法的有效性

　　1.运动与2型糖尿病的预防

　　Paffenbrger：追踪调查宾夕法尼亚大学男性毕业生,每周运动消耗热量500千卡,2型糖尿病发生率下降6%。Xiao-Ren:大庆市调查了糖耐量异常者6年间的糖尿病发生率,在单独饮食治疗组为43.8%,单独运动组为41.1%,饮食+运动组为46%,均显著低于对照组的67.7%。

　　2.运动与糖尿病病发症

　　DCCT：饮食控制和运动疗法使血糖正常化,恢复2型糖尿病患者的植物神经功能。

　　Kriska：糖尿病患者的余暇运动水平和肾病、神经障碍、动脉硬化性血管障碍呈负相关。

　　Abright：给予早期糖尿病肾病模型动物中等强度的有氧运动，肾功能未见恶化，血糖维持在良好水平。

　　运动对内分泌代谢的影响

　　1.急性代谢反应

　　糖尿病控制稳定者：运动有助于肌肉充分利用葡萄糖和游离脂肪酸，抑制餐后高血糖。糖尿病控制不稳定者：运动强度增大，胰岛素拮抗激素分泌增加，加重糖代谢紊乱。胰岛素缺乏的酮症患者：运动促使肝脏酮体合成亢进，肌肉利用障碍，血糖、游离脂肪酸、酮体进一步增高。

　　2.慢性代谢反应

　　运动能够改善外周组织对胰岛素敏感性：提高机体免疫功能；选择性的减少腹腔内脂肪：改善脑细胞活性；降低血浆LDL、增加HDL：消除应激紧张状态；改善轻中度高血压：增强体力和身体柔软性；改善心血管功能和增强社会适应能力等。

　　凡事都有其两面性，运动虽然有诸多好处，但糖尿病患者也存在一定的运动风险，包括运动后出现低血糖、高血糖和酮症酸中毒等症状，诱发心脑血管意外、加重糖尿病并发症和骨关节软组织损伤等。

　　因此，适应症非常重要，运动疗法的绝对适应症包括无并发症的NIDDM、IDT、单纯性肥胖。相对适应症包括有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者和无酮症酸中毒的IDDM。

　　禁忌症

　　酮症酸中毒

　　空腹血糖＞16.9mmol/L

　　增殖性视网膜病

　　肾病（Cr＞178μmol/L）

　　严重心脑血管疾病

　　合并急性感染

　　糖尿病的运动处方原则是个体化，运动种类有有氧运动和辅以力量的运动，运动强度为中等强度以下，时间控制在20-40分钟，运动频率每周3次以上。

　　常用运动强度的设定方法

　　根据心率设定：

　　处方心率（1）=安静心率+安静心率*50%

　　处方心率（2）=170-年龄

　　根据自觉症状设定：

　　Borg指数11-13

　　根据运动心电试验设定

　　等热卡运动等量血糖效应

　　运动实施时需注意事项有：必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效、运动实施前后要有准备运动和放松运动、运动疗法知道以集团教育指导为佳、避免低血糖发生、定期测量代谢指标，评价运动疗效。

　　糖尿病并发症

　　1.急性并发症

　　酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、低血糖昏迷

　　2.慢性并发症

　　微血管并发症：视网膜病、肾病、神经病

　　大血管并发症：心、脑、末梢动脉

　　糖尿病神经病变

　　1.远端多发性神经障碍

　　感觉运动型

　　感觉为主型

　　运动为主型

　　2.近端神经障碍

　　3.自律神经障碍

　　4.单一或多发性神经障碍

　　脑神经型（动眼、外展神经、视神经）

　　四肢及驱赶神经型（脊髓损害、肌萎缩）

　　并发症患者运动方式的选择

　　并发症

　　运动方式的选择

　　外周血管病（跛行）

　　上肢运动，结合步行和游泳

　　周围神经病变

　　游泳，上肢运动，低阻力功率

　　下肢及足部溃疡

　　上肢运动，腹肌训练，避免压迫或负重

　　截止后康复

　　上肢运动

　　视网膜病变

　　步行或低阻力功率车

　　视网膜治疗术后

　　避免等长运动和上肢运动

　　1型糖尿病的特殊问题处理

　　目的：维持运动能力，改善生活质量

　　血糖监测：运动前中后的血糖，调整治疗方案，以取得最佳效果

　　胰岛素注射：注射1小时候再进行运动，注射部位应避开运动肌群

　　运动禁忌：尿酮阳性患者，空腹血糖＞16.8mmol/L

　　正确处理药物、饮食和运动三者关系：在医生指导下进行运动前胰岛素减量，切不可自行随便降低药物治疗量

　　运动中低血糖预防对策：运动前1小时进餐、长时间大强度运动时每30分钟补充糖分、运动前胰岛素或口服降糖药减量、胰岛素注射部位应避开运动肌群。

　　综合评估：对患者进行生活方式调查，行为学调查问卷以及临床相关检查结果，寻找与糖尿病有关的不良生活习惯因素。同时进行饮食营养分析：记录每天食物摄入量，提供营养状态分析图表。活动消耗评估：收集每天日常生活活动、职业活动以及文体休闲活动的时间，计算每日的热卡消耗量。

　　康复处方

　　生活处方：提供个性化的生活指导，有的放矢。

　　饮食处方：科学配餐，平衡膳食，满足口欲，增添生活乐趣。你点菜，我开方。

　　运动处方：提供个性化的运动处方，满足不同职业不同年龄人群的需求，省钱又省时间。

　　社区糖尿病人群生活方式干预研究

　　本研究旨在探讨以周为单元定量热卡消耗运动处方对糖尿病患者的糖脂代谢和医药成本费用的影响，为社区开展糖尿病的运动疗法提供理论和实践依据。

　　研究对象

　　2型糖尿病患者75例，按自愿原则入组

　　干预组：46例，男性22例，女性24例，平均年龄68.2±9.7岁，病程8.6±5.4年

　　对照组：29例，男性13例，女性16例，平均年龄69.3±9.7岁，病程9.1±6.5年

　　结论

　　包括增加10MET-hours/week以上的体力活动在内的生活方式干预明显改善糖尿病患者的糖脂代谢，减少医药费用，是社区糖尿病人群简便易行的康复治疗方法之一。

　　ICF核心组套的临床应用实践

　　ICF：InternationalClassificationofFunctioning,Disability,andHealth《国际功能、残疾和健康分类》

　　ICD：InternationalClassificationofDisease《国际疾病分类》

　　ICF+ICD:为“预防-保健-医疗-康复”提供理论框架

　　应用评价与建议（1）

　　糖尿病患者没有外观残疾，难以从客观上判断个体层面的功能障碍程度，只能依据患者的主观感觉进行评估。直观图形自评法有一定的适用性。糖尿病史慢性疾病，结构改变是不可逆的，结构有三个限定值，可以考虑不列入动态评估。活动和参与有两个限定值（实际值和理想值），现有评估表无法直接反映，必须适当调整。环境因素评价应视患者情况而定，看似促进因素，不同的人可能就是阻碍因素，需要结合专业知识进行判断。

　　应用评价与建议（2）

　　ICF综合核心组套反映了疾病功能变量间的相互关系，通过建立疾病ICF核心组套数据库，可以为临床康复提供指引。ICF简要核心组套反映了疾病不同维度的功能状态，即可作为康复病史采集的依据，又可作为规范康复病历的标准。通过患者ICF简要核心组套的评估，与疾病综合核心组套比对，提供个性化的临床康复治疗策略。建议：首诊病人查综合组套，随访查简要组套。

　　结束语

　　ICF核心组套对医保政策的制定和医疗资源的合理分配具有重大意义，可作为疾病后遗症的功能恢复程度的评价依据，但临床应用还有很长的路要走。值得关注的是：根据ICF核心组套的量化评估，结合图模分析技术对各因素权重的分析，可用于确定临床治疗路径和个性化治疗方案。