读书与临证————从肢厥一证谈辨证施治的重要性

　　在临床上我经常遇到下肢冰凉的病人，其中有一部分是多方求治不愈的老病号了。谈起自己的病，真是久病成医，滔滔不绝。什么肾阳虚寒，久病入络，陈寒固疾，金匮肾气丸，四逆汤，干姜附子火神派都能一一道来。把个老医说得无言以对。单从症状上看，腰以下冰凉，常年没有一点热气，不是肾阳虚寒又是什么呢?肾为腰之府么？冰为寒之证么？问题是即然证对药不错为什么不愈呢？而且我看了很多前医的处方，不外是干姜附子鹿茸人参之类，甚止硫磺都用上了仍然不愈。为什么不做逆向思维呢？为什么不舍证取脉呢?等等。

　　一句话，思维呆板，胶柱鼓瑟。教条主义，书本主义严重。下面举一例说之。

　　2007年，5月间，一中年男性，三十六七岁，系街道上联防队员，人身高体壮，慕名找到我说，我全年背凉，尤其是腰以下冰凉似铁，晚上睡觉要盖两三床被子，还不热，再要加用暖水袋才行。曾在中医研究所，市中医院专家门诊看过吃过半年的药都治不好。又寻访民间老中医看过几位也是没有效果。这一片大家都说你看病还行，不瞒你说，就是想找你试一试。看来又是一个老江湖了，我又遇到怪病了。问曰：吃过什么药了，人参，鹿茸，黄芪，当归，干姜，附子。特别是附子一剂药曾用到过100克。什么金匮肾气丸啦，十全大补丸啦，补肾壯腰丸啦，追风透骨丸啦等等，老多了。都没啥效果，仍然还是个冷和凉。我说那我就来看看吧，我也不敢保证能治好。病人也痛快，治治看嘛。于是开始四诊，面色发暗有光泽，两眼有神，说话宏亮，舌质暗红苔白厚燥，脉三部弦滑有力，能吃能喝，小便黄赤发热，大便略干，口干咽燥，失眠多梦，全身发凉，尤其腰腿凉甚，着护膝。诊后，我思之良久，断为火郁证，内热外寒，里外不通，阴阳不交。处方四逆散合白虎汤。三付。病人看完问曰：我这是寒证，先生怎么尽用些凉药，从未见别人用过，行吗？不会导致雪上加霜吧。我笑了笑说，姑且先服三剂再说么。三天后病人如约再诊，述之，此药吃完，身上好象没有过去那么冷了，我说这就对了。你不是虚寒证而是热郁证，病人听一惊，说从未闻也。看来你确实和别人不一样。以后又服了十五六剂药，彻底治愈。全身温暖如春。

　　此病例我主要想说明一个问题，临床上看病，思维且不可古板单一，一条道走到黑。其二，要善于逆向思维，此病例前人用了哪么多热药不见效，显然是药不对证，亦不是寒证。再加之脉弦滑有力，不是沉弱无力，口干咽燥，声音宏亮，年轻力壮显然不可能肾阳虚寒，或痰饮郁积等证。所以要从反面去思考，热郁可能性大。其三，临床上确实有一些病人表现的一派寒象，却为热证。此屡见不鲜，各位一定重视辩证施治，有是症，用是药，起是方，切记不细心辩证，见一症状就认定是某证，或人云亦云。临床上各种现象都可能出现和存在，一定要细心，活心，定心。胆大心细，方为良医。下录名医刘渡舟医话一则供参考。

　　黄连阿胶汤治疗肢厥

　　刘老从事中医临床、教学40余年，学验俱丰，深得仲景秘旨，善治内科杂症。观其治病，常常给人以茅塞顿开、赏心悦目之感，如对黄连阿胶汤的使用则可见一斑。

　　【病案举例】李某，男，43岁，干部。患者于1978年10月，无明显诱因而自觉下肢发凉。厂医诊为肾阳虚证，曾予金匮肾气丸、虎骨酒、青娥丸等大量温补之药，而病情未能控制，仍逐渐发展。冷感向上至腰部，向下则冷至足心，如赤脚立冰上，寒冷彻骨，同时伴有下肢麻木，痒如虫行，小便余沥与阳痿等证。曾先后在北京诸医院检查，均未见异常，并服用补肾壮阳、益气和血等中药200余剂，未能见效，于1980年1月11日转请刘老诊治。

　　患者素体健康，面部丰腴，两目有神，舌质色绛，少苔，脉弦而略数。问其饮食如故，大便不爽，小便短少而发黄。

　　初投四逆散，按阳厥之证治之，药进3剂，厥冷依然，乃反复追询其病情，患者才说出睡眠不佳，且多乱梦，而心时烦，容易汗出。视其舌尖红如杨梅，脉来又数，反映了阳虚于下而心火独旺于上之证。刘老认为，心火上炎，无水以承，是以心烦少寐，多梦汗出；火盛于上，阳气不能下达，则水火不相交通，是以为厥，四逆散疏气通阳而不能泻上盛之火，是以服药无效，遂处以下方治疗。

　　处方：黄连9g，黄芩3g，白芍6g，阿胶9g（烊化），鸡子黄2枚（自备）。

　　上5味，以水3碗，先煮3物，取1碗，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，分2次服下。

　　服药3剂后，汗出、失眠多梦等证均有明显好转，小便余沥和阳痿亦有所改善。察其舌，仍红赤而少苔，脉弦而微数，继宗原法治之。处方：黄连9g，阿胶10g（烊化），黄芩3g，白芍9g，鸡子黄2枚（自备），丹皮6g，6剂，煎服法同前。

　　1月30日，适值降雪，寒风凛冽，但患者并无异常寒冷之痛感，腰以下厥冷证基本告愈。1个月后，据患者言，未再复发。

　　[评按]黄连阿胶汤出自《伤寒论》第303条，原文为“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之，主治心肾不交之失眠证”。该例患者，上则见有心火亢盛的心烦、汗出、失眠多梦、舌红少苔、脉数等症；下则见有水寒之证的小便、余沥、阳痿、腰以下厥冷等症，属于阴阳上下不相交通，水火不相既济之证，故投以黄连阿胶汤交通心肾，使水火既济，阴阳调和，则下肢厥冷之证得以痊愈。