根尖周炎的主犯是细菌

　　根尖周炎的主犯是细菌——了解致炎因子

　　感染根管处理的主要目标就是细菌，细菌在根管内也会形成生物膜。机械预备是去除生物膜的最有效的方法，预备根管时也应考虑生物膜的问题。

　　Kakehashi（1965）使用无菌鼠做实验并发表论文——根尖周炎的致炎因子主要为细菌感染10）。即使没有病理性牙周袋，也会因强力的外伤导致牙髓陷入循环障碍，导致牙髓坏死。此类病例中，牙髓内原本没有被细菌感染。免疫反应从认识自体与非自体开始，将非自体视为抗原时，就会引起免疫应答。坏死的牙髓对机体来说已经不是自体组织，因此即使没有细菌感染也有可能会导致根尖周炎病发（图4）。

　　没有深牙周袋，因外伤导致循环障碍从而使牙髓坏死。这样的牙髓已经不属于自体组织的范畴。虽然牙髓没有与外界直接接触，但是也会通过血液与淋巴结产生细菌。但是，即使没有出现感染，只要开始判别自体与非自体，就会产生免疫应答，这样已经足以引发炎症。

　　存在于根管内且有可能成为抗原的因素

　　根尖病灶的主犯是细菌，但从非自体的观点来看，会成为抗原的因素不只有细菌而已。坏死的牙髓其本身就会成为抗原，但也会成为细菌的最佳培养基。渗出液流入根管内部，阻断了循环过程，从而导致变性。从此，坏死的牙髓就成为了非自体。

　　牙胶尖（GP）本身没有抗原性，但也有可能会成为细菌的培养基，如果不去除牙胶尖的话根管锉就无法与根管壁相接触。

　　例举了几种可能成为抗原的因素。一般情况下，引发炎症的原因大致可以分为感染、外伤、过敏三大类（图6）。例如，对最具代表性的病态建筑综合征——甲醛过敏的患者使用甲醛甲酚（FC）的话，就有可能会因为过敏反应而导致牙周膜炎。但是在近期的论文中，也有学者指出根尖周炎病发与细菌之间有必然的联系11），此结论还需进一步论证。

　　无论如何，感染根管处理的主要目标是细菌，细菌会形成生物膜并存在于根管内部（图7）12~14）。生物膜内的微生物对杀菌剂的抵抗性是游离状态下的微生物的数百倍以上，而机械预备能高效去除生物膜。

　　生物膜

　　埋入经高度水合的细胞外高分子化合物（EPS）中的微生物群。

　　生物膜内的微生物对杀菌剂的抵抗性是游离状态下的微生物的数百倍以上

　　不仅在口腔科，任何科室的医师都知道生物膜这一词。生物膜有耐药性，而去除生物膜最有效的方式就是机械预备。虽然生物膜的存在会带来许多困扰，但要彻底将它去除干净是不可能的。SEM图像由野杁由一郎医师提供，经许可后从文献12转载。

　　进行牙体牙髓治疗时，必须注意细菌感染，但遗憾的是即使使用显微镜我们也无法直接观察到细菌。因此，必须第一时间彻底去除坏死的牙髓等根管内的蛋白质，捣毁细菌的繁殖场所。著者曾经有过于关注微观细菌，但未能彻底清理根管内蛋白质而最终导致治疗失败的经验。

　　彻底去除残存蛋白质是削减根管内部细菌含量的大前提，也是感染根管处理最主要的治疗方式。

　　但是，要彻底去除致炎因子“说起来容易，做起来难”，要将根管内部形成一个无菌状态是不可能的。原则上我们只能预备主根管，因为根尖附近有无数根管侧枝。即便如此，但炎症依然能够治愈，这是因为宿主的防御机构非常坚强。以此为基础，再去除细菌的栖息场所，大幅减少残存微生物的量及病原性，就能使病情出现转机，炎症反应也会随之减弱（图8）。

　　48岁，男性。4有X线透明区域，没有自觉症状。需制作局部义齿，由于该牙为基牙因此需要进行根管治疗。

　　根管的根尖部剧烈弯曲，因无法顺应根管的形状而造成侧穿。约11年后，弯曲部被机体吸收，根尖周炎消失。这要归功于机体的防御力。

　　根尖部中原本就有致炎因子与免疫细胞。如果前者占优势，那么炎症就会持续；如果后者占优势，那么病情就会好转（图9）。那么，要将根管预备至什么程度才能去除致炎因子呢？垂直预备时需要预备到根尖孔附近，具体又是哪里呢？此时最重要的就是诊断根尖部的状态。