修复后八类咬合问题的分析与对策

　　随着口腔修复学的发展和人们生活水平的提高，患者对义齿修复效果和牙齿美学的要求显著增强，临床上多单位固定修复、咬合重建的患者增多。

　　由于对复杂病例咬合关系处理不当，出现了一些固定修复体导致咬合紊乱的患者。如何避免这类咬合问题的出现，以及如何治疗这类患者，是当前修复临床工作应该重视的问题。

　　修复个别牙缺损或缺失，咬合关系一般保持稳定，修复体咬合调整较容易，出现咬合问题较少。多单位固定修复和咬合重建，临床需要确定正中关系、颌位关系转移，修复中咬合关系可能发生改变，修复体调牙合难度较大，易出现咬合问题，增大了导致颞下颌关节紊乱病（TMD）的风险。

　　患者的TMD病史或潜在的临床症状、错牙合畸形、合关系紊乱、牙列磨耗严重等都是修复前要考虑的风险因素。

　　在进行多单位和合重建复杂固定修复时，不但要遵循常规的固定修复设计理论，还要对患者咬合情况、口颌系统情况和心理状况进行评估，降低修复治疗的失败率，减少医源性合问题出现。

　　修复体造成的合干扰和早接触、咬合接触不平衡、咬合不稳定、正中关系合不正确等可以影响到牙体、牙髓、牙周组织；造成咀嚼肌功能紊乱，面肌不适，严重的可累及颅、颈、肩、背姿势肌群。

　　可引起TMD，由咬合异常引起颞下颌关节的运动异常、弹响以及其它性质的杂音、疼痛不适等症状体征；可以引发口腔副功能，如磨牙症（包括紧咬牙）。

　　临床修复后出现的咬合问题可以分成几类：

　　1.早接触

　　个别修复体妨碍下颌闭合达到牙尖交错位的广泛、紧密咬合接触（正中合位）。检查确定早接触点是治疗的关键，一般采用修复体调合治疗。

　　2.合干扰

　　非功能侧的咬合接触或前伸牙合的后牙接触干扰、阻碍或影响了下颌在保持牙接触的情况下所进行的平滑协调的各项运动，而迫使下颌发生偏斜运动或非功能接触。

　　合干扰可分为四种类型：

　　①在正中合与正中关系合之间出现的合干扰，或者缺乏长正中；

　　②牙位与肌位（肌接触位MCP）不一致；

　　③下颌侧方运动中出现的合干扰；

　　④下颌前伸运动中出现合干扰。

　　常规咬合检查时，如果患者下颌出现不自主的躲避运动，需要采用双侧操作技术进行检查。一般采用调合治疗。

　　3.单冠低合引发的咬合不适需要拆除重新修复

　　4.冠邻接触过紧

　　由于牙齿存在生理性动度，修复体邻接触过紧仍可以戴入，但会引起邻牙的轻度移位，导致咬合关系的微小变化。临床出现邻牙受挤较重，伴有邻牙咬合不适、咬合高。应及时拆除后重新修复。

　　5.咬合不稳定有几种情况可以出现修复后咬合不稳定：

　　①当患者同时进行前、后牙多单位冠、桥修复时，余牙咬合关系差；

　　②后牙多单位冠桥修复，前牙正中接触不稳定；

　　③合重建。在ICO或正中合修复体建立的正中接触点少，或者接触点多在牙尖斜面上，没有达到多向稳定接触，可以导致合不稳定。

　　ICO上下牙接触不稳定，继续用力咬合出现上下牙接触面间的滑动；这种滑动会造成咀嚼肌疲劳或紧张，造成TMJ内微小创伤。明确诊断后，调牙合、牙合垫建立稳定的牙合关系，必要时拆除重新修复。

　　6.两侧咬合接触不均衡

　　多单位冠、桥修复后ICO两侧的合接触点分布明显不对称，出现一侧咬合接触点、接触面积较另一侧多，合力一侧大，合力中心偏向一侧。患者经常使用合接触好的一侧咀嚼食物，出现一侧牙齿咀嚼不适、疼痛，一侧咀嚼肌疲劳等，久之造成可造成TMD。

　　7.颌位不正确

　　修复体建立的牙位与肌接触位不一致。为了到达咬合稳定的牙位，运动下颌的肌肉要多做工作。

　　咀嚼肌长期不协调的运动和过度的收缩，造成肌肉疲劳、肌紧张、肌肉疼痛，严重的导致肌肉痉挛，可以影响口腔功能。

　　一般发生在余留牙数少，ICO接触不良，需要临床医师确定正中关系的患者。需要先牙合垫调整颌位，然后重新修复。

　　8.修复体与个体口腔功能不协调

　　不良修复体影响了口腔的咀嚼、发音、美观、表情等功能，一般需要拆除重新修复。先采用临时修复体试戴修改合适后，再按照index制作永久修复体。

（实习编辑：张雅婷）