剪不断理还乱的抑郁症与慢性疼痛

疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。慢性疼痛为持续或间歇性的持续3个月以上。也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。慢性疼痛通常被分为4种类型：

伤害性（由损伤或潜在组织损伤引起）；

炎症；

神经性（与神经疾病或损伤相关的自发性疼痛或超敏反应）；

功能性（对正常输入信号的异常处理导致的对疼痛的超敏性）。

慢性疼痛与情绪障碍、焦虑症、睡眠障碍、认知损害、疲劳和慢性压力的共病，已经对临床提出了巨大的挑战，它不仅使这些病症的诊断复杂化，而且降低了治疗效果，影响了患者的日常功能和生活质量。

抑郁症和慢性疼痛的共病

抑郁症和慢性疼痛的共病是非常常见的。据报道，重症抑郁症（MDD）和慢性疼痛的共病率高达30%-60%。慢性疼痛的一些亚型，例如纤维肌痛，通常与精神病症共存。这种状况也引起了相关的争论：①它们是属于高共病率的单独病症？②还是具有不同症状表现的同一病症？此外，累积证据表明，慢性疼痛和抑郁症不只是共存关系，它们还互相促进，慢性疼痛是随后抑郁症发作的强预测因子，反之亦然。

慢性疼痛使抑郁症风险增加2-5倍，这种风险似乎由疼痛状况的数量而不是严重程度来调节。一些研究者注意到，疼痛、抑郁和焦虑之间存在一种剂量-反应关系。有1个身体区域疼痛的患者中，广泛性焦虑和抑郁症的患病率分别为30%、20%；≥2个身体区域疼痛的患者，两种病症的患病率分别升高至54%和32%。此外，纤维肌痛患者发生抑郁和焦虑障碍的风险分别是健康对照组的4.3倍和4.7倍。抑郁症和焦虑是纤维肌痛的最常见合并症，其共病率分别为20%-80%、13%-63.8%。

抑郁和疼痛之间的高共病性也与神经性疼痛的患者相关。来自澳大利亚的一项调查报告，抑郁症中有34%，焦虑症中有25%的患者具有神经性疼痛。疼痛的严重程度往往是持久的，并且与功能受损显著相关。患有类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮的患者表现出焦虑和抑郁的比例为93%和94%，认知障碍66%，疲劳40%，睡眠障72%。

抑郁和疼痛之间的关系似乎是双向的。最近的研究表明，30%-60%的抑郁症患者也有疼痛状况。抑郁、焦虑、慢性疼痛、睡眠障碍、认知损害和疲劳的共病不仅会增加疾病的诊断难度，对于各病症的治疗，也增加了其复杂性。例如，疼痛成为抑郁缓解的主要障碍，它还能显著增加抑郁复发的风险。3年的纵向研究显示，疼痛症状显著减少了抑郁症患者的恢复机会。抑郁患者组的缓解率为47%，而抑郁和疼痛共病的患者中，其比例仅有9%。此外，更高水平的疼痛还延迟了抑郁症治疗的缓解时间，降低了治疗效果。

许多针对慢性疼痛的药物治疗和非药物干预可能改善睡眠、焦虑、抑郁和快感缺乏，另一方面，我们也要考虑到阿片类药物治疗慢性疼痛可能会增加随后抑郁症的风险。同样需要注意的是，即使我们在治疗抑郁症和疼痛方面取得了良好的疗效，残余疼痛症状可能持续存在，这需要更具体的干预措施。

疼痛与抑郁的生物学机制

抑郁障碍的发生与中缝核（Raphenuclei）的5-HT能神经元的5-HT释放功能减弱密切相关，而中缝核5-HT释放同时下行参与对疼痛的抑制，这可能是抑郁障碍中慢性疼痛常见的机制之一，这同时也解释了为什么在抑郁障碍中最常用的抗抑郁剂——5-HT再摄取抑制剂对突触间隙5-HT的增加作用能够减少抑郁伴发的慢性疼痛。

参与情感调控的重要中枢系统同时调控疼痛系统

疼痛和抑郁、焦虑的治疗药物具有一致性

一些研究还显示，经过抑郁情绪诱导易化了前扣带皮层（ACC）—>腹侧额叶—>杏仁核（Amygdala）等通路的激活，而杏仁核、腹侧额叶等也发放谷氨酸能纤维至中脑导水管周围灰质(PAG)，可以将情绪调节机制的变化与对疼痛的感受敏化联系起来。

从脑解剖学角度看，抑郁症会影响到很多脑区，如岛叶皮质、前额叶皮质、前扣带回皮质、海马、杏仁核。而抑郁症影响的脑区，同时也参与疼痛的感知和处理，其中杏仁核被认为是联系情绪和疼痛的桥梁，负性情绪可以增强杏仁核活性，从而增强对疼痛的感知。相反，正性情绪抑制杏仁核的活性，从而降低对疼痛的感知。

此外，炎症因素在风湿性疾病等慢性疼痛疾病中是常见的因素，炎症因素对于抑郁障碍发生的影响也是近年来的研究热点之一。IFN-α作为一种免疫因子，是恶性黑色素瘤及丙型肝炎的一种实验性治疗药物，在临床实验中，观察到在接受IFN-α治疗以后，患者出现了相对于普通人群较高的抑郁障碍发生率。IL-1β作为一种免疫因子，在下丘脑室旁核(PVN)等核团上具有受体，可能通过下丘脑—垂体—肾上腺轴(HPA)等机制影响抑郁或慢性疼痛共同的相关结构。一些对于小鼠的研究也表明，在鞘内（硬脑膜内）一些免疫因子浓度的变化可诱发小鼠出现抑郁障碍样表现。

总之，证据表明抑郁症和慢性疼痛会彼此影响，相互发展，造成了对两种疾病的治疗抗性。另一方面，及时有效的抑郁症治疗可以优化缓解的机会，并最大限度的降低抑郁症和慢性疼痛中持续的结构性大脑变化的风险；同时，解决疼痛症状对抑郁症的治疗也具有重要作用。有研究指出，疼痛减轻＞50%的患者中，其抑郁症的缓解率更高（36.2%）；而疼痛＜50%的患者，其抑郁症的缓解率仅为17.8%。