“隐身的”老年期抑郁障碍的识别和处理

受老年期生理变化和心理特点影响，老年期抑郁障碍在临床表现、诊断评估、治疗用药等方面不同于年轻患者，共患躯体疾病以及抑郁相关的躯体症状表现使老年抑郁患者犹如戴上了一个面具。下面我们将通过一个例子来认识一下"隐身的"老年期抑郁障碍。

王老先生67岁，是一位退休中学教师，退休后时常跟老伴一起出去旅游，也经常到公园散步、做点家务，生活舒心惬意。半年前他的一位关系较好的老同事患胰腺癌，3个月就离开了人世，过了不久听说原来的老邻居也查出了肺癌，此后王老常跟老伴感叹生命无常。最近两个月，王老开始出现腹胀腹痛，感觉自己吃东西消化不下去，说食物滞留在肚子里，大便也不好，如果一天没有大便就赶快吃好几种通便药，有时还要检查大便是否有前一天的食物残渣，到医院查了胃镜和肠镜有"浅表性胃炎"和"肠息肉"，医生说没有问题只需定期复查。但王老身体状况却越来越差，体质量1个多月内下降了7～8kg，吃饭没有胃口，有时恶心、胸闷、心悸，感觉浑身无力，也不愿去公园，吃了调理胃肠的药也没有效果，睡觉也越来越不好，准备住院再进行一次全面查体。虽然王老先生认为自己的诸多不舒服和近期的生活状态变化是因为身体出了问题，但检查结果没有明显异常，考虑还是抑郁造成的。

老年期抑郁障碍的临床表现特点

老年期抑郁遵循通用的抑郁诊断标准。是一种以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感的心境状态。老年期抑郁具有抑郁的特征性症状，可突出或不突出，可有丧失兴趣、自责、无用无助无望明显；与焦虑共病率高；躯体症状突出；合并妄想较多见；伴认知损害；自杀率高；可有社会心理诱因等特征。

抑郁体验：老年抑郁患者与年轻的成人抑郁相比，对忧伤的情绪往往不能很好表达，常用"没有意思，心里难受"或表现对外界事物无动于衷，无价值感非常突出，不能体验乐趣较常见。常否认或掩饰心情不佳，甚至强装笑脸。患者不但丧失以往生活的热情和乐趣，越来越不愿意参加正常活动如就餐、社交、娱乐，甚至闭门索居、疏远亲友。有的患者能说能笑能娱乐，但就是不能体验到"快乐"。

焦虑和躯体主诉：约70%以上的老年抑郁患者在抑郁的背景上有焦虑和激越。患者表情紧张、局促不安、惶惶不可终日。不停地来回踱步、揪头发、扯衣角，也有的患者无故报怨人们对他不好，以致使人无所适从。以多种躯体不适为核心主诉的"隐匿性抑郁"也在老年期抑郁中多见，患者可因躯体不适及担心躯体疾病辗转就诊多家医院，表现为慢性疼痛在内的各种躯体不适，历经检查及对症治疗效果不佳。老年期抑郁障碍急性发作期消化道症状、头痛头晕、心血管症状最常见，有效的抗抑郁治疗后躯体症状随病情改善而减轻。

睡眠障碍：80岁的老年人中25%～40%存在睡眠障碍，老年抑郁患者睡眠障碍的发生率远高于正常老年人，表现为入睡困难、易醒、早醒以及矛盾性失眠。失眠与抑郁常常相互影响，长期失眠是老年期抑郁障碍的危险因素，各种形式的失眠也是抑郁障碍的残留症状。老年期抑郁障碍的睡眠障碍可随着抗抑郁治疗而改善。

精神病性症状：伴有幻觉妄想的重性抑郁称精神病性抑郁。老年抑郁的妄想多为自责自罪、虚无、被害、嫉妒等。如把自己说成一无是处，甚至几十年前的小事，也认为是罪恶而内疚；坚信自己罪恶深重，将会被遗弃或受到惩罚；认为自己身体状况恶化，已近生命末日等。

认知功能损害：老年抑郁与痴呆的关系是近年来研究热点，非痴呆的老年抑郁患者除有主观诉述的记忆力下降、注意力不集中外，通常客观认知检查也表现出计算力、记忆力、理解和判断力下降，简易智力状态检查量表(MMSE)筛选可呈假阳性。注意力集中困难、心理反应速度、执行功能下降等认知功能损害部分患者在抑郁缓解后有所改善，但并未完全恢复，以往所称的"假性痴呆"就是典型的代表。痴呆和痴呆前期患者中也有很高的抑郁伴发比例，伴有抑郁的老年人认知功能下降程度和痴呆转化率更高。

自杀：抑郁是老年人自杀的危险因素，老年期抑郁障碍的危险因素也是其自杀的高危因素。与年轻患者相比，老年期抑郁障碍患者自杀观念频发且牢固、自杀计划周密，自杀成功率高。严重的抑郁发作、精神病性症状、焦虑/激越、自卑和孤独、躯体疾病终末期、缺乏家庭支持和经济困难等因素均可增加老年人的自杀风险。

躯体疾病影响：约20%～25%的冠心病患者出现严重的抑郁症状，20%～25%的患者伴有抑郁症状未达到抑郁症诊断标准。糖尿病患者中约15%伴合并有重度抑郁症状，20%有可疑亚临床抑郁综合征症状。卒中后抑郁发生率约为18%～79%，多在40%～60%之间。抑郁的存在使患者住院时间延长、功能恢复减缓、功能损害加重、死亡率增加高、医疗费用增加。某些疾病的治疗也会导致抑郁，如甲状腺功能亢进治疗后的继发甲减可以导致抑郁，激素、某些抗高血压药物、肿瘤免疫抑制剂治疗等都可能诱发药源性抑郁。

心理社会因素：神经质人格特质与老年抑郁的发生关系密切，依赖模式表现较为突出，导致社会支持减少；回避行为多见于焦虑患者，老年抑郁患者中这种行为模式所占比例也较高。认知模式也与抑郁产生有关。老年人对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，同时各式各样的负性生活事件的可能越来越多，如亲友亡故、经济的困窘、疾病缠身、居住地动迁等加重了老年人的孤独、寂寞、无用、无助感。