一线抗抑郁药真的都差不多吗？抑郁症低动力该如何用药？

[病例]患者甲，女性，28岁，表现为情绪低落，快感缺失，稍事活动即感劳累，言语动作迟缓。问题：基于以上描述，以下哪种抗抑郁适合该患者？（多选）

A.氟西汀

B.帕罗西汀

C.氟伏沙明

D.西酞普兰

E.安非他酮

答案：AE

你答对了吗？

什么是低动力？

ICD-10定义低动力症状为精力减退，疲劳感增加和语言减少，稍事活动即感疲劳。DSM-5将其列为常见的具诊断意义的症状之一，其描述为：精力减退，疲劳感和易疲劳十分常见。

一项在欧洲六国进行的纳入1884例抑郁患者的研究数据显示，73%的患者有感到疲劳的症状。其中76%的患者在感到疲劳的同时伴有情绪低落。一项针对164例抑郁症患者的调查发现，与失眠、记忆减退等症状相比，精力减退与疲乏对患者的功能、工作能力的影响更大。因此，需要关注以疲劳、记忆力减退为代表的低动力症状，否则可严重影响患者的社会和生活功能。

低动力的神经生物学机制是什么？

根据抑郁症的单胺假说，抑郁主要涉及5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）三种神经递质。不同的抑郁症状由不同的神经递质调控，抑郁症状反映出了不同递质系统的失衡。这为我们提供了治疗策略：通过药物调节不同脑回路中神经递质的能力来靶向治疗伴有不同症状的抑郁症患者。Thase等人总结了每种抑郁症状涉及到的神经递质及脑区（见下图），从每一个症状相对应的神经递质来看，抑郁症的低动力症状不仅与5-HT有关，低动力的核心症状疲乏、淡漠/兴趣缺失还与NE、DA有关，并且抑郁心境和疲乏涉及到不同的脑区。因此，要消除这些核心症状，单一考虑5-HT可能不够全面。

治疗低动力的药物选择是什么？

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是常用的抗抑郁药物，然而，5-HT水平的增高也带来另一个问题，即对NE与DA的活动起到一定的抑制作用，其本身也有可能导致动力缺乏。因此，其中存在矛盾作用：SSRIs类药物一方面可改善抑郁、缓解抑郁情绪，另一方面又可能引起低动力症状，如疲乏、精力不足等。SSRIs为什么能够引起低动力呢？

主要是两种作用机制。①SSRIs类药物通过5-HT2A受体直接抑制NE、DA的释放。SSRIs类药物使突触间隙5-HT水平升高以后，与突触后膜的5-HT2A受体结合，对NE能、DA能神经元造成抑制作用，导致NE和DA水平下降。②通过5-HT2C受体的间接抑制作。5-HT神经元的触角伸到γ-氨基丁酸（GABA）神经元上，GABA神经元上的5-HT2C受体去接受它，兴奋之后，对NE和DA神经元的点火产生抑制作用，进而导致NE、DA减少。

那么SSRIs类药物中哪种可以用于治疗伴低动力的抑郁症呢？下图归纳了SSRIs“五朵金花”对三种5-HT受体的亲和力。理论上来说，氟西汀跟其他药物不同，对5-HT2A、5-HT2C受体有一定拮抗作用，可以用来治疗伴低动力的抑郁症。《EssentialPsychopharmacology，3rdEdition》一书中将氟西汀归为NE与DA的脱抑制剂。

但是Nierenberg等研究显示，经氟西汀治疗后症状缓解的患者中，仍有约80%残留一个或更多的抑郁症状。在这些有残留症状的患者中，有38.8%将疲劳感作为阈下或阈值残留症状报告。也就是说，即使经过系统抗抑郁药治疗，疲劳感仍可能持续存在。

为减少抑郁症残留疲乏应该选择哪种药物？

一项大规模研究中，对于经足量足疗程抗抑郁治疗后部分缓解或完全缓解的患者而言，残余症状的患病率达到84.6%。该研究同时显示，曾接受MDD治疗的患者中，有三分之一存在持续的、具有临床意义的疲乏。来自一项前瞻性研究的数据显示，若患者的其他症状已开始部分缓解，但仍持续报告疲乏症状，那么这一部分患者的抑郁复发风险更高。那为了减少残留疲乏我们应该选择哪种药物呢？

发表于《JournalofPsychopharmacology》（2014年）的一项研究探讨了这个问题。JamesACooper等人选取了六项随机双盲试验统计其结果比较安非他酮（剂量≤300mg/d）和SSRIs（舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰）在抑郁症状缓解者中的嗜睡和疲乏残留情况。研究结果表明，尽管安非他酮和SSRIs在治疗抑郁症上有相似的疗效，但在研究终点时安非他酮治疗组中有疲乏残留症状的人更少(19.5%vs30.2%;p<0.05)，并且安非他酮在剂量≤300mg/d时治疗疲乏的起效时间为4周。另有研究结果证实，对于难治性抑郁患者，安非他酮剂量在300~450mg/d时治疗疲乏的起效时间为2周；与安慰剂组相比，安非他酮能够显著改善MDD患者的精力减退、快乐减少、兴趣缺失症状。

与SSRIs相比，安非他酮在患者的疲乏症状方面表现良好，并且能够改善精力减退、快乐减少、兴趣缺失等症状。该药在这一领域的潜在用处可能正是其作用机制的反映——同时针对NE能及DA能传递发挥作用。

总结

对于伴有疲乏、精力不足症状的抑郁症患者，应避免选择会诱导该症状出现或加重的抗抑郁药，可以选择对DA、NE抑制作用较小的SSRIs类药物，如氟西汀，或者是双通道抗抑郁药如NDRIs，如安非他酮。另外，对于疲劳、日间困倦明显的患者应避免选用米氮平、曲唑酮等镇静作用强的抗抑郁药。标准化结合个体差异治疗，合理选择用药，积极处理疲乏等残留症状，让患者尽早达到临床治愈和最大限度的功能康复，从而回归社会。