抑郁，可能并非你想的那样

概述

抑郁症是最常见的疾病之一；如果不考虑病毒感染之类的疾病，则可能是我们最常面对的重大医学问题。每年约有7%的人罹患抑郁症，约17%的人在一生中的某个时间罹患抑郁，相当于每五个人中就有一个。大多数人要么自己曾罹患抑郁，要么有家人或朋友曾与抑郁抗争。

尽管尚存争论，但一些研究显示抑郁是全球范围内导致残疾的首要原因；即便不是首要原因，无疑也是排名第二或第三的重要原因。一般认为，女性罹患抑郁的风险更高，但也有学者提出异议，他们认为男性抑郁症更容易被遗漏。贫困地区及压力环境下生活的人群更容易罹患抑郁症。

抑郁症的病因尚不清楚。人们通常认为，抑郁是一种异质性疾病，这意味着抑郁症具有许多可能的病因。因此，Strakowski团队在2013年发表的一项研究中提出这样一个问题：抑郁症究竟应被视为对大脑损伤的非特异性反应，还是一种特定的疾病。

抑郁症的治疗

许多非特异性疗法可用于治疗抑郁症。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）的特异性相对较强，但对于具体患者而言，我们尚不能确定患者究竟会对SSRIs、SNRI还是安非他酮产生应答，即便安非他酮的抗抑郁机制有所不同。事实上，目前我们所拥有的最有效的抗抑郁疗法，电休克治疗（ECT），恰恰是特异性最弱的治疗手段之一，对于很多临床状况均有显著疗效。不同类型的抑郁症对不同干预手段的应答情况也有所不同。遗憾的是，我们目前还无法明确哪种干预手段是最有效的。

许多新的治疗方法，如氯胺酮，为抑郁症的治疗开启了一扇全新的视窗，提示我们抑郁症是一种发生于其他神经病理学背景下的、异质性且通常为非特异性的组分。事实上，抑郁症患者的安慰剂效应非常高，这也为我们探索理想的、特异性强的抗抑郁治疗手段增加了难度。

抑郁症的心理治疗彼此之间也很不一样；具有循证学依据的心理治疗，如认知行为疗法及某些人际关系疗法，其作用机制相差很大，针对不同个体的疗效也都不同。抑郁症的非特异性及异质性也会影响心理治疗方式的选择。

关于抑郁症的潜在机制，学者们已经提出了很多假说，如单胺假说、γ-氨基丁酸（GABA）假说、炎症假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）假说等。鉴于它们均可能是大脑潜在病理学变化引起的异质性、非特异性应答的一部分，这些假说有可能都是正确的。

抑郁症及共病

抑郁症的第二个常见问题是共病；事实上，抑郁症无处不在，可能是整个医学领域最常见的共病。

其他系统疾病共病抑郁症同样非常常见，如下表。Strakowski认为，任何影响大脑的疾病及药物，包括药物副作用，均可升高抑郁症风险；任何能够穿越血脑屏障的药物都有升高抑郁症风险的潜质。这一点在开药时常常被忽略。如果一种降压药能导致抑郁，那么这种药对患者健康的威胁将大于轻度高血压。

其他系统疾病与抑郁症的共病率

（StrakowskiSM,etal.2013）

阿尔茨海默病、多发性硬化症、偏头痛共病抑郁的比例高达50%；卒中共病抑郁的比例为30%，但也取决于病灶的位置：若病灶位于前额叶，则共病抑郁症的可能性非常高。尽管心血管疾病、慢性肾病、糖尿病及癌症被认为不会直接影响大脑，但也均可升高抑郁风险。究其机制，可能是炎症反应或其他非特异性反应。这些数据再次验证了Strakowski的假设：抑郁症通常是大脑针对其他潜在病理学变化产生的一种非特异性反应。

对未来的思考

我们已经开始通过思考抑郁症的潜在病因，对这一疾病模型进行有趣的构建，并认识到我们认知的局限性。例如，如果抑郁的发病存在很大的应激成分，仅给予药物而不缓解压力，治疗可能是无效的。

若罹患其他主要精神疾病，如双相障碍、OCD、酒精滥用等，若不能首先识别并治疗这些精神疾病，抑郁症的治疗也会变得困难得多。事实上，对于治疗抑郁而言，管理这些原发病可能是必需的，甚至是唯一需要的。

评估抑郁症时应小心谨慎，寻找抑郁症与其他疾病的潜在联系。例如，思考我们是否真的需要加用他汀药或降压药，或其他能够穿过血脑屏障而升高抑郁风险的药物？当抑郁症患者正在服用这些药物时，是否应该考虑停药？

全面、系统的治疗尝试对于抑郁症的治疗非常重要。我们需要明确可能引发这种非特异性反应的潜在因素，并对药物的副作用心中有数。

Strakowski个人认为，存在一种遗传性更强的、可能表现为复发性病程的抑郁；然而，我们尚未对其进行完整的定义，导致我们无法将其从包罗万象的抑郁综合征中分离出来。随着遗传学、影像学和其他技术的进步，这一局面有望得以改变。