茧居少年的内在冲突

　　“社会退缩”的定义

　　在描述社会退缩的问题之前，我想需要先定义本书中提及的“社会退缩”这个词汇的含意。本书对于“社会退缩”的定义如下：

　　“三十岁以下青年，待在家里足不出户、与社会互动脱节的情况持续六个月以上，而且主要因素并非肇因于其它精神疾病的情形。”

　　其实，年纪设定在三十岁以下，有一点范围设太宽了，实际上只要设在25岁以下，就几乎可以囊括所有案例了。限制年龄有两个理由，一个是为了强调这是个青春期的问题。经手过许多青春期案例的临床心理师，都有一个共同的感想：“现代青年真正长大成人的年龄不是在二十岁，而是三十岁。”会这样说，是因为我们从临床经验上体认到，很多人即使到了三十岁，心智状态还是残留着相当比例的青春期心性。倘若是超过三十岁才开始茧居状态的个案，必须从其它方向去思考成因，然而我尚未遇过这样的例子。

　　六个月这个期限，是在美国精神医学学会所出版的《精神疾病诊断与统计手册第四版》（以下简称DSM―IV）等所使用的，精神症状持续期间的一个单位。当然要采用三个月或一年来计算也无妨，本书这样选择，是源于两个理由：其一是，若是期间设定较为短暂，容易引发个案身边家人的过度反应，很多时候，面对相对短期的茧居状态，让当事者好好休养是必要的过程，我认为在此种状况下，比起一心急着开始疗程，先让当事者安心休息才是较为适切的作法。相反地，若是期间超过六个月，譬如一年左右，这下反而延宕得太久，错过最佳的治疗时机。因此，我认为当茧居情形持续六个月后，就应该要采取行动准备接受治疗，即使仅仅从个案身边的亲人先开始谘商也好。

　　关于并非肇因于其它精神疾病这最后的条件，应该不需要特别解释吧。我们必须先排除出现“社会退缩”相同症状的其它精神疾患之可能性，才能够真正开始着手处理并治疗。至于同样会出现社会退缩状态的几个其它精神疾病，我在后面章节会详述之。

　　症状与诊断的相关问题

　　即使简单用“社会退缩”一个词来称呼，其实包含了五花八门的状态。后文中也会对此加以着墨，大多数精神科医师都认为在诊断茧居状态时，要依据伴随出现的症状来诊断。意即，对人畏惧症状显著的案例是“对人畏惧症”，强迫症状突出的案例则诊断为“强迫症”。他们的出发点的确合理，我虽不会予以否定，但也无法全面同意这样的看法，理由如下。

　　譬如：感冒病患身上出现的咳嗽、喉咙痛、头痛与发烧等情况，称为“症状”。这些症状可能我们会用这种方式描述：发烧到三十八度、咳嗽咳个不停、头一直昏昏沉沉的。举例来说，我们可能会因上述症状下了“上气道炎”的诊断。然而，对我来说不管怎么想，仅以症状来诊断社会退缩的情形，就像是避开探究根本问题的“上气道炎”，而做出“咳嗽症候群”或“头痛症候群”这种诊断，让我不免存疑。

　　伴随社会退缩出现的各种症状，屡屡是次发性的。也就是说，当事人是先出现了茧居情况，才逐渐衍生出各式各样的症状，因此我们还是应该从茧居这个最重要的初始症状来做考虑。关于这一点的理由如下：

　　首先，最稳定持续的唯一症状就是，“社会退缩”。反过来说，伴随着茧居生活出现的各种症状，多半会在这个历程中自然消长，意即，当事人刚开始足不出户时，可能有严重的体臭恐惧症状（认为自己散发不雅体味），不过这症状可能会随着历程渐渐减轻，接着换成出现被害妄想与强迫症状等其它病状。在这种情况下，若是依据症状来下诊断，那只要症状改变，诊断名就得随之更动，此种作法并不实际。

　　此外，茧居状态可能是造成各种症状的主因之一，这一点也相当重要。举例来说，伴随着茧居状态出现的对人畏惧症状，有不少会随着茧居生活的延长而恶化。在这种情况下有相当大的可能性，对人畏惧症状是由茧居状态引起的次发性症状，或至少是因为茧居状态而恶化的。长时间过着不和他人来往的生活，就会渐渐开始害怕与人接触，这是再自然不过的结果。然后这个结果，又会再度加重足不出户的情况，导致恶性循环。

　　在治疗现场，有许多经验支持以上的想法。譬如住院治疗的例子，有些时候，原本当事人关在家里时令他饱受折磨的精神官能症症状，在住院后因为环境改变，马上消失得无影无踪。或是有些案例中，本来像对人畏惧这类通常不会因为住院就轻易改善的症状，也突然就不见踪迹了。

　　医师在治疗社会退缩个案时，对于个别症状就不用说了，对于茧居状态也经常过度执着，把最多的精神都放在思量这一点。至少可以说，如果医师连当事人对茧居状态所抱持的自卑情结都没有纳入考虑，治疗一定难有进展。倘若从临床实用性来考虑的话，我认为还是要优先从“社会退缩”的状态来思考、诊断与治疗。

　　青春期特有的内在冲突

　　“社会退缩”是由心理状态所引起的问题，意即，它与肇因于脑部生理因素的疾病及精神官能症，必须分开探讨。

　　此外，“社会退缩”与当事人的年龄无关，一般来说，它是由于青春期心性深植所造成，意即，它可以看做是人格发展过程中，因为心智尚未发展成熟而引起的问题。通常“青春期”是指大约十二岁至十八岁这个年纪，换句话说，这是发展人格架构与性征成熟的期间。“人格架构”这个词可能有点拗口，亦可简单称做“个性”。精神科医师沙利文也曾提出，人类的成长过程中，大约小学高年级的时期，个性就已经几乎成型，暂时不会有太大变动。但是，之后开始发展第二性征时，内心会产生各种冲突，引发青少年特有的不稳定状态。“性征发展”这件事，在青春期到青年期间，可说是最重要的课题。

　　社会退缩的族群中，多年来内心持续抱持青春期特有心理冲突的案例，可谓相当常见。以下的几点可以做为其依据。

　　拒学、家庭暴力、强迫症状与对人畏惧症状等与青春期心性息息相关的症状，常伴随“社会退缩”一同出现。

　　茧居生活拉长的背景原因中，常可以见到视野狭隘、执拗等青春期特有的思考模式，以及自恋型心理状态的一类情况。

　　几乎所有案例中，当事者本人不但无法客观理解自身情况，还会抗拒治疗。

　　长期案例中，由于慢性化而促使症状稳定的情况也难得一见；反而更常发生持续不停地产生新创伤，心中冲突因此越演越烈、纠结更深的情形。

　　倘若采取促使当事者心理成长的治疗态度，以及调整包含家人状态在内的整个生活环境，通常治疗较易取得显著进展。