柳叶刀年终回顾之癫痫篇

　　2014年癫痫专业领域最重要的进展之一是引进了新的诊断标准以明确癫痫的开始和结束。同等重要的进展是在癫痫患者未发病的一级亲属中发现了脑网络特性的异常，这些进展实际上改变了长期以来固有的全面性癫痫发作的分类。

　　Fisher及其同事们近期更新了癫痫定义的标准，纳入了单次癫痫发作，并且在未来10年内有60%的再发风险的人群。之所以选择60%的临界值，是因为这一界值与那些有过两次未激发性癫痫发作的人群再发风险相当，这些人群是最常用且经过验证的经典癫痫定义的人群。

　　新的癫痫定义的缺陷是没有提供循证医学的标准来预测一次癫痫发作后60%的再发风险。尽管如此，许多神经病学家认为，在伴有神经系统症状，MRI出现一致性的病灶，或者其一级亲属中有家族性癫痫时，单次癫痫发作的个体其再发的风险为60%。

　　这种新型的单次发作即可定义癫痫的标准受到了欢迎：因为这会使得疾病更早的诊断和治疗，使更多的患者免于癫痫再次发作。同时也使我们更好地理解为何有些人在一次痫性发作之后就停止了发作。我们需要学习如何在一次痫性发作的患者中明确和预测再发。

　　癫痫治疗的最终目标是在无任何治疗的情况下，癫痫的完全治愈。但我们如何在临床上定义这个目标的达成呢？从研究意义上说，当患者不再服用抗癫痫药物时其癫痫再发的风险与普通人群相当时，则达到了完全治愈的目标。

　　为阐明癫痫终止发作的标准，Fisher及其同事们指出“以下人群可认为癫痫治愈：既往有年龄依赖性癫痫综合征但已经过了适用年龄的人群，或者是近10年内无癫痫发作且近5年内未服用过任何抗癫痫药物的人群”。

　　此外，新的定义受到欢迎是因为其尝试阐明大脑是如何终止癫痫发作，以及在癫痫缓解期停药之后癫痫发作频率如何。Fisher及其同事们因为尝试解决这一重要且棘手的临床问题而受到称赞。

　　然而，他们的定义也遭受了被认为过于武断的批评，证据表明癫痫终止可能定义为癫痫风险与普通人群相当会更好（比如，年发作风险为1%）。诸如年龄，癫痫类型，脑电图异常的持续或缓解等因素使得医生只能个体化判断患者达到年复发率≤1%的时间。

　　在一项由AnneBerg及其同事们进行的一项中位随访时间为17年的研究中发现，随访的前5年中复发率为10.7/1000人年；在接下来的5年随访期中，复发率为6.7/1000人年。这些研究结果与既往我们进行的有关癫痫治愈和复发率的研究数据一致。

　　不管定义如何，实际上任何有关癫痫缓解的研究是有偏倚的：即使是存在医学上停药的指征，但也有一些其他原因会促使患者继续服药，包括患者或医生对于撤药后复发的担心，以及担心患者工作或者开车等情况。

　　长期以来普遍认为特发性全身性癫痫（IGE）是具有遗传学基础的；尚不完全清楚癫痫发作的机制如何，但推测其涉及大规模的脑网络结构。一种显示IGE具有遗传学病因的方法是检测患者以及其无癫痫的一级亲属中家族性内表型的情况。内表型是以一些与疾病相关的可测量的生物标志物为特征的，至少部分是由于共同的潜在遗传因素所致。

　　一项研究发现在IGE患者及无癫痫的一级亲属中，头皮脑电图6-9Hz区带存在异常脑网络特征。研究者认为异常脑网络特征可能是IGE的一种内表型，尽管其不足以导致癫痫发生。

　　青少年肌阵挛性癫痫发作是一种遗传性IGE综合征，认知活动可诱发肌阵挛性发作，功能MRI显示患者以及无癫痫亲属中认知负荷的增加可导致初级运动皮层以及补充运动区的异常激活。

　　该研究显示了IGE患者以及无癫痫的亲属中家族性内表型的证据，这表明这种癫痫不再被归类为特发性癫痫。

　　癫痫标准和分类改变的意义如何？正如所有好的研究那样，这些研究为我们提供了新的视野，也提出了新的挑战。下一步的研究是如何更好的定义癫痫起始和结束，至少对于大部分患者是那样。