后循环缺血性卒中

　　后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中相对较难诊断，且治疗效果往往不佳。

　　BMJ发表相关综述详细阐述了正确诊断及治疗后循环缺血性卒中（包括鉴别后循环与前循环缺血性卒中）的重要意义和面临的重大挑战。

　　一、定义

　　1.后循环缺血性卒中是因椎管狭窄、原位血栓形成、或血栓性闭塞后引起后循环动脉局部缺血的一种临床综合症；

　　2.后循环动脉系统包括颈部椎动脉、颅内椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等及其分支；

　　3.闭塞部位不同，引起的临床表现不同；

　　4.前、后循环缺血性卒中有着显著差异，检查仪器的诊断价值不同、最佳诊断方式不同、临床特征也不同；

　　5.头颅CT是急性脑卒中影像学诊断的金标准，然而对后循环缺血性卒中的检测敏感性欠佳。

　　二、病因

　　1.最常见的是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞、心源性栓子脱落引起的动脉栓塞；

　　2.颅外椎动脉夹层也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中；其通常不引起疼痛，也没有明确症状；

　　3.不常见的原因有动脉炎、椎-基底动脉延长或扭曲。在年轻患者中，动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）；

　　4.后循环缺血性卒中的危险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇血症、房颤和冠状动脉疾病。

　　三、临床症状和体征

　　1.由于后循环负责供应脑干、小脑和枕叶皮质，所以后循环缺血性卒中通常会引起头晕、复视、构音障碍、吞咽困难、姿势步态不稳、共济失调和视野缺损等症状；

　　2.对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有：交叉性感觉障碍、交叉性运动障碍、动眼神经麻痹、象限盲；

　　3.临床实践中，当卒中患者仅表现为无特征性的共同体征时，前、后循环缺血性卒中难以鉴别；

　　4.TIA发作常伴构音障碍或复视等轻微症状，往往是严重后循环缺血性卒中发生的征兆，此时应立刻认识到病情的严峻性，并赶紧请专家会诊评估；

　　5.短暂的脑干症状（如单纯的眩晕）通常不能满足典型TIA的诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生的征兆，当然，并非每次出现之后都会有后循环缺血性卒中的发生。

　　四、鉴别诊断

　　1.急性周围前庭功能障碍：急性周围前庭功能障碍通常表现为单纯的眩晕，不伴其他脑干症状或体征，比后循环缺血性卒中引起的单纯眩晕多见。头位改变或Dix-Hallpike手法试验有助于急性周围前庭功能障碍的诊断；

　　2.急性脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤：影像学检查显得更加重要。偏头痛常伴头晕和复视等先兆，伴枕部疼痛时，与后循环缺血性卒中症状相似，这种情况我们应该立刻排除，尤其在病人第一次就诊描述时；

　　3.中毒或代谢紊乱疾病：包括药物滥用、低血糖、脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病（如MillerFisher综合征，它引起眼肌麻痹、共济失调和发射消失）。

　　4.可逆性后部脑病综合征：表现为视物模糊、癫痫发作及其他局灶症状。该疾病往往累及后循环，且常伴有高血压。

　　5.神经炎症或慢性感染疾病：如肉状瘤病、贝赛特氏症和惠普尔氏病,可能会累积脑干，通常伴一系列临床特征。髓质、脑桥和小脑的病毒感染、细菌感染或真菌感染后的直接效应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。

　　五、所致的临床综合征

　　后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累积不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为重要。

　　1.延髓背外侧综合征：

　　颅内椎动脉梗塞中最常见的临床综合征，是由于供应延髓背外侧的血管分支梗塞所致，经常被漏诊或误诊；

　　临床体征为对侧头面部及肢体触痛觉、温度觉减退，其他临床特征见Box2；

　　小脑下后动脉梗塞常导致共济失调，其供应部位受损引起的各项局灶性神经功能障碍后既发引起同侧后枕部、颈部疼痛；

　　2.大脑后动脉梗塞：

　　临床特征为同侧同向偏盲、感觉缺失，而无肢体瘫痪（图2B）；基底动脉尖闭塞可导致中脑、丘脑、和部分颞叶、枕叶（大脑后动脉分支供应的部分）的梗塞；脑干被盖区梗塞主要会影响警觉、行为、记忆、动眼和瞳孔等功能。

　　3.闭锁综合征：

　　完整的脑桥梗塞所致，临床表现为四肢瘫痪、构音障碍，但意识保留，患者可通过眼球或面部的部分运动与外界交流；还有许多与之齐名的后循环梗塞综合征，但大多都是不完整的神经功能损伤。

　　4.注意：

　　这些临床综合征的临床症状常常会发生变化，尤其是感觉症状，例如小脑下后动脉综合征，初始症状可能表现为面部疼痛，后来则为单侧面部感觉减退；

　　后循环缺血性卒中的首发症状很少为昏迷，但确定其是否因基底动脉血栓形成引起尤为重要。