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临床中的正与奇

2017-03-15 来源:神经时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:奇道则是从蛛丝马迹中找到以点破面之法,这些线索往往深藏于现病史、既往史、症状、体征以及辅助检查的某个角落,往往具有鲜明的代表性,但是若仅仅以此为法,则缺乏疾病的大局观,容易剑走偏锋。

  以正治国,以奇治兵,以无事取天下。——老子

  作为中国道教的先祖,老子奉行的是无为而治,后者在医疗行业中当然是完全说不过去的,医生的使命就是「有为而治」。只是一「正」一「奇」之道,却隐隐中可衍生出临床诊断的原则。

  「正」者,中正堂皇,有墨守成规之虞,「奇」者,变化莫测,含投机取巧之意。正奇结合,取长补短,可有事半功倍之效。

  将正奇观念引入神经科诊断中,「正」对应的是基本功底,包括对疾病整体的认知、准确的定位、缜密的推断思路等。擅于此道者,往往能将疾病的病灶范围、大致方向把握,但有时总是稍欠火候,仿佛真相就在眼前,却又难以揭开那层薄纱,大有「望山跑死马」之觉。

  「奇」道则是从蛛丝马迹中找到以点破面之法,这些线索往往深藏于现病史、既往史、症状、体征以及辅助检查的某个角落,往往具有鲜明的代表性,但是若仅仅以此为法,则缺乏疾病的大局观,容易剑走偏锋。

  以「正」之道来解,神经科定位:痫性发作、精神混乱、意识障碍—广泛高级皮层、皮质下白质受累;DWI多发高信号——细胞毒性水肿,新鲜梗死可能性大;老年男性,进行性加重的病情,不伴发热、中毒症状—肿瘤、特殊感染可能性大;全身乏力、盗汗、体重下降—结核、淋巴瘤最为常见。事到如此,疾病的大致方向应可确定,肿瘤最为可能,其次为特殊感染(包括结核),但是要准确的推断出疾病的所以然来,还是有一定困难。

  再以「奇」法从细微处探查:患者的缺血性梗死是确实存在的,而且梗死病灶不符合某一支血管的走形,为散发状,累及皮质、皮质下白质为主。肿瘤性疾病中,肿瘤高凝状态导致的非感染性心内膜炎、血管内淋巴瘤,以及感染性疾病中的旋毛虫感染都有类似表现。

  如何决断?

  再返回「正」道,患者无生食肉类史,无外周血嗜酸性粒细胞升高,无肌肉疼痛,且迅速致死,这些都不是旋毛虫感染的表现,如心脏彩超也未发现赘生物,也不符合非感染性心内膜炎导致的多发梗死,由此推断血管内淋巴瘤的可能性为最大,最终病理活检确诊血管内淋巴瘤(JAMANEUROLOGY)。

  当然,血管内淋巴瘤还有更为特异的影像特点,即增强扫描下沿着小血管放射状强化影,亦为「奇」道着手之处。

  因此,「正」「奇」之道,相辅相成,缺一不可。有时需反复转换,双管齐下,方可在临床诊疗中从容面对,达到「有为而治」的目的。

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