灾难心理卫生介入原则

　　灾难心理卫生介入原则

　　本处介绍的灾难心理卫生介入原则，可提供心卫人员与单位从事灾后初期与中期介入的参考，这些内容源自2007年欧美创伤灾难专家召开的共识会议（Hobfolletal.,2007）。本会议的主轴是探讨大型灾害与创伤后的主要介入原则，最终归纳出五项具备实征基础的介入原则，并提供公卫与个别/团体层级的建议介入措施。本会议内容刊载于「Psychiatry:InterpersonalandBiologicalProcesses」70期4卷「Fiveessentialelementsofimmediateandmid-termmasstraumaintervention:Empiricalevidence」（大型创伤初期与中期介入的五项基本要素：实征证据）一文，通讯作者S.E.Hobfoll（personalcommunication,Aug20,2009）已授权本团队进行中文翻译。这五项介入原则包括：

　　一、促进安全感（safety）：促进安全感可减轻创伤压力反应的生理层面，并且能改善妨碍复原的认知历程，例如世界是全然危险的信念，以及对未来风险的悲惨化/灾难化态度。

　　二、促进平静稳定（calming）：促进平静稳定可减轻可能蔓延至不同场合的创伤焦虑，并能减轻强烈的激发、麻木或情绪波动。这些反应会干扰睡眠、饮食、决策及生活事务表现，若反应持续，会进一步导致恐慌、解离、创伤后压力症候群（PTSD）、忧郁、焦虑与身体问题。

　　三、提升自我与集体效能感（personal-&collectiveefficacy）:提升自我与集体效能感，以改善个人管理困扰事件能力的信念，此目标主要透过对想法、情绪、与行为的自我管理达成。

　　四、促进联系（connectedness）：创伤后社会支持已证实是极重要的PTSD风险复原因子（Ozeretal.,2003）。社会支持与大型创伤后的情绪福祉与复原有关。促进社会联系，有助于个人获取灾难应变信息，并且提供情绪了解接纳、实际问题获得解决、分享创伤经验、正常化反应与经验、因应的互相教导等支持层面之机会。

　　五、灌输希望（Instillinghope）：灌输希望是灾后介入的关键要素，因为灾后显现正向结果者，通常是维持乐观且具有正向期待，并拥有可预期生活与自我的信心，以及有其它希望性信念的人（Watson,2008）。

　　这些原则具有坚实的理论与田野实作基础，可提供政府机关、民间组织、媒体、心卫专业人员作为参考。由国家儿童创伤压力网络（NationalChildTraumaticStressnetwork;NCTSN）与国家创伤后压力疾患中心（NationalPTSDCenter;NCPTSD）编写的「心理急救操作手册」（NCTSN&NCPTSD,2006），当中的原则及作法便符合上述原则。目前这本手册已获授权译为中文（陈淑惠等人，2006，2007）。

　　灾后心理卫生介入宜综合不同层级单位的措施，例如：政府的资源补给与救济措施、安置场所规划、与媒体报导的信息等，若各层级的措施能参考上述原则且适当整合，将对受灾个人/社群的复原甚有帮助。在灾后心理卫生工作方面，必须同时兼顾个人、团体、及公卫层级的介入措施；而对于营造有助于复原的友善安全环境，后者尤为重要。在Hobfoll等人（2007）的文章中，并列公卫与个别/团体层级的作法，可供本地的灾后心理卫生介入工作参考。以下将逐一说明这五项介入原则与具体的介入措施。

　　原则一：安全（Safety）

　　公卫措施

　　●尽量将民众带至安全场所【1】，清楚说明此地的安全性

　　●提供正确组织化的讯息，协助降低威胁感，增进对安全的知觉，了解目前并无严重威胁

　　●通知与教育媒体，若新闻报导能计划性地传达安全与复原力而非威胁逼近的讯息，可以提升小区的安全知觉

　　●鼓励民众限制接触新的媒体报导，如果某些媒体报导所含的影像与画面，让人看了更加不适，避免观看它们

　　●如果某位民众因谈论创伤而更为焦虑或忧郁，建议限制谈论这类议题的时间

　　●教导民众在战争或恐怖攻击事件中，如何区分政治宣传与比较实际的威胁讯息

　　●教导双亲需留意监看与限制儿童对新闻的接触

　　个人/团体措施

　　●进行想象式暴露【2】与实境暴露【3】：

　　●阻断创伤后的刺激类化，亦即将无害的影像、人、事物和创伤相关的危险刺激连结的历程

　　●将这些无害的影像、人、事件与安全重新连结（如「这座崩塌的桥让人感觉威胁，但并不是所有的桥都如此」）（「那一晚不安全，但并不是每个夜晚都不安全”）

　　●使用「安心稳步」（grounding）技术【4】，例如真实提醒物（realityreminder），将个人带回相对安全的目前时空

　　●教导个人在面对创伤与失落的唤起物时，进行「脉络区辨」（contextualdiscrimination）【5】

　　●协助培养较适应的认知与因应技巧

　　●对象为儿童时，除了上述成分；另一治疗目标是逆转他们在危险迹象区辨能力的退化

　　【1】所谓的安全是相对性的概念，即使在灾区、战区等并非完全安全的场所，提升安全程度便可协助个人的因应。促进安全在意义上等于重建防护罩，是灾难身心复原的关键要素。

　　【2】【3】CBT的核心技术，许多严谨的疗效研究指出，想象式暴露与实境暴露是有效治疗急性压力疾患与PTSD的主要成分，目前以Foa与Rothbaum（1998）针对PTSD的CBT治疗最著名。

　　【4】「安心稳步」技术：创伤促发刺激或记忆，可能突然引发恐慌、瞬间影像重现（flashback）、负向侵入念头、解离、甚至暂时精神病症状，此时可考虑这类作法。简而言之，透过重新与当前的环境连结，阻断与过去的无意识连结，例如：睁开眼睛、注意自己的呼吸、仔细注意外在的物理线索、感受身体与外界的连结等。具体作法的例子，可参见中文版心理急救手册（二版）单元参：协助稳定。

　　【5】「脉络区办」：能有效区辨创伤当时的刺激，以及目前面对的刺激（亦即唤起物）。这项治疗技巧有助于创伤记忆的细节化，进而减少重复经历症状。步骤上，首先训练个体标认创伤侵入记忆、负向情绪、与身体反应相关的促发刺激（trigger）。这需要仔细监控侵入症状发生的场合与时刻，以及有关创伤提醒刺激的内涵讯息（如某些物理刺激〔灯光、气味、碰触、动作〕，虽然时间上与创伤相关，但欠缺明显的语意关系）。一旦个体标认出这些促发刺激，详细讨论这些促发刺激现在的背景脉络，与过去的背景脉络（与创伤事件相关）两者之间的相同与相异处，便能促进对创伤提醒物的脉络区辨。例如：某位遭性侵的妇女表示，与丈夫从事性行为时很不舒服，即使那时她并未想起性侵一事。治疗师仔细与其讨论，加害者当时的行为与丈夫在性关系当时的行为后，发现有相当多感官上的相同处，如两人碰触某些部位的方式、都在夜晚、以及过程中都有说话。接着，治疗师进一步讨论相异处，特别着重两人意图与态度的差异。藉此，案主得以了解相同的感官线索，在这两类脉络中存在明显歧异。为深入促进对这两项事件的区辨，治疗师教导她与丈夫从事性行为时，特别留意其中不同于性侵的元素，并且改变某些背景条件（例如开灯），以协助脉络区辨(Ehlers&Clark,2000,p.341)。

　　原则二：镇定平静（Calming）

　　公卫措施

　　●首先最重要的是，实施能够协助民众直接解决担忧的行动（如补助初期资源，减少后续资源流失）

　　●提供亲友是否平安的讯息，以及是否有进一步的危险即将发生

　　●提供大规模的小区外展，以及透过媒体、互动性网络、与计算机程序给予下列主题的心理卫教：

　　灾后反应信息，以协助个体了解他们的反应是可以理解与预期的

　　提供针对常见创伤后困难（如睡眠困扰、对创伤唤起物的反应、惊跳反应、事件引发的惧怕）的焦虑管理技巧

　　若有较严重失功能的迹象，使个体不致轻忽他们的症状，并且了解可到何处接受专业评估与治疗

　　对于轻微至中等焦虑困扰者，限制接触媒体报导（如早、午、晚各接触一次，但不在睡前观看）

　　对于情绪较严重者，可由亲友获知新讯息，如此可提供没有影像与夸张语句的事实

　　不建议

　　●为了安抚民众与被救出的民众，给予谎言与杜撰信息，如此最终会破坏公信力，招致反效果

　　个人/团体措施

　　●对处于严重激动、情绪明显波动或极端麻木反应的民众，提供直接的焦虑管理策略，帮助他们获得自我掌控以及平静状态，例如：

　　治疗性的安心稳步技术（针对出现重复经验症状的民众）

　　呼吸再训练

　　深层肌肉放松

　　压力免疫训练（stressinoculationtraining），包括：因应技巧、深层肌肉放松、呼吸控制、自我肯定、角色扮演、内隐仿效（covertmodeling）、思考中断，正向思考与自我对话

　　瑜珈

　　内观治疗（mindfulness）

　　有助放松的意象与音乐

　　处方药物，如抗肾上腺性剂（anti-adrenergicagents）、抗忧郁剂、一般抗焦虑剂

　　合并焦虑管理、认知重建、与暴露的介入方式

　　训练聚焦问题的因应方式，协助个体将问题化约成小而可管控的单位。此有助于：

　　增加控制感、促进希望

　　提供小赢的机会，促进效能感

　　减少民众面对的实际问题

　　●对压力反应「常态化」（normalization），以减轻由压力反应衍生的焦虑（如我快发疯了、我有些地方不对劲、我肯定是弱者）

　　●从事与创伤无关，能够促进正向情绪的振奋性活动（upliftingactivities）：

　　目的

　　转移内在被创伤与创伤后果占据的注意力（针对并未处于极端苦恼的民众）

　　促进可预期性、常态性、控制感（对于外界，以及内在的认知与情绪）

　　促进正向情绪，包括爱、喜乐、幽默、兴趣、与满足，有助于扩展个人的「思想-行动」库，协助因应效能

　　例子：与朋友共处、聆听平静的音乐、看电影、看喜剧、运动（同时可改善忧郁与焦虑）

　　不建议

　　●使用Benzodiazapene镇静剂，尽管可立即镇静，但可能提高创伤症状以及产生PTSD的机会（Gelpinetal.,1996）

　　●创伤事件刚发生时，进行心理简报（psychologicaldebriefing）可能提高生理激发状态

　　●酒精可能导致滥用或其它酒精相关不良行为