慢性获得性脱髓鞘性神经病变的诊治

　　基于电生理学与病理学标准，可以将慢性神经病分为原发性脱髓鞘病变或轴索病变。脱髓鞘性神经病变可进一步细分为遗传性与获得性，而这两种类型的鉴别异常重要，因为获得性神经病变通过免疫介导，而适于治疗。近日，NatRevNeurol杂志上发表了最新综述，详细介绍了慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病的诊断与治疗方法。

　　要点解读：

　　1.慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病的正确识别与诊断异常重要，因为其为免疫介导型，适于治疗；

　　2.早期诊断与治疗可以阻止疾病进展以及不可逆性的继发性轴索退行性变；

　　3.如果未发现其它原因，慢性脱髓鞘性神经病变常变将被诊断为CIDP，而慢性轴索性神经病变，通常被认为是一种自发的、没有合适治疗方法的疾病；

　　4.脱髓鞘性神经病变的诊断通常以电诊断学研究为基础，脱髓鞘病变相关的传导异常比轴索退行性病变引起的传导异常更严重；

　　5.病理检查中，运动神经活检，有助于区分多灶性神经病变以及运动神经疾病；感觉神经活检有助于辅助诊断CIDP、抗MAG神经病变或POEMS综合征。

　　6.血浆免疫固定电泳有助于识别抗MAG神经病变与POEMS综合征患者体内单克隆丙种球蛋白的存在。

　　简介

　　慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病主要类型包括慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、抗髓鞘相关糖蛋白（MAG）性神经病变，多灶性运动神经病变（MMN）以及POEMS综合征或骨硬化骨髓瘤（P-O-E-M-S源于主要临床特征：多发性神经病变/Poly-neuropathy、脏器肿大/Organomegaly,内分泌失调/Endocrinopathy或水肿/Edema、M蛋白及皮肤损害）。

　　其中CIPD为慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病最常见的一种类型，其它类型获得性脱髓鞘性多发性神经病变较为少见。所有慢性获得性脱髓鞘性神经病变主要影响男性，并且典型于中老年发病，但CIDP亦可见于儿童。CIDP的发病率随年龄增长而增加，在超过65岁的患者中，发病率增加1.5倍。

　　不同类型的慢性获得性脱髓鞘性多发性神经病变对不同治疗方式敏感，因此临床上对具体类型的鉴别至关重要。目前CIDP没有明确的诊断学方法，临床上通常高度怀疑那些排除了其它神经病变原因的脱髓鞘疾病为CIPD，并进行相应治疗。

　　对于呈现典型电生理与临床学特征的患者，可以进行准确的分类鉴定；但许多患者表现为非典型症状或共同的临床特征，此时辅助检查可能会混淆诊断结果。

　　如果患者有神经病变家族史，或具有脱髓鞘型腓骨肌萎缩症1A（CMT1A）的典型特征，如发病早、进展缓慢、神经纤维传导减慢、足弓高耸等症状，则高度怀为遗传性神经病变。然而，遗传性神经病变患者具有不同的临床症状，并且CMT1发病率近乎为CIDP的5倍，所以许多新诊断为CIDP的患者实际上为遗传性神经病变。

　　1.病理学标准：

　　脱髓鞘型神经病变，以脱髓鞘或髓鞘再生相关的病理改变为特征。这些改变可以通过神经活检检测，但最好进行单神经纤维标本的评估，因为可以对脱髓鞘相关的病理改变进行定量。

　　大型有髓纤维髓鞘丧失以及缺乏髓鞘覆盖的大直径轴突存在，可提示急性脱髓鞘性疾病。脱髓鞘性疾病还存在髓鞘再生相关的改变，如雪旺细胞“洋葱头样”改变,可偶见腊肠状肥厚或髓鞘局灶性增厚。

　　2.电诊断标准：

　　大型有髓纤维受累将导致传导异常，可以通过电诊断学研究。通过对原发性轴索病变或运动神经疾病患者的观察可知，相比于轴索病变，脱髓鞘神经病变的传导异常更加严重。

　　1991年，美国神经病学会（AAN）提出了CIDP诊断标准：复合肌肉动作电位波幅/CMAP（轴突完整性检测方法）超过正常下限80%时，传导速度需低于正常下限的80%；CMAP波幅低于正常的80%时，传导速度需要低于正常下限的70%。

　　随后提出的脱髓鞘性多发性神经病变的电诊断标准，通常根据AAN标准，但是脱髓鞘异常的数目、分布与类型不同，所以标准的敏感性与特异性变化较大。其中最严格的标准，至少需要5项脱髓鞘异常，而最宽松的标准只需要一项脱髓鞘异常的存在，前提是未发现其他神经病变病因。

　　目前的标准没有指定神经与四肢检测数目，尽管诊断率通常随神经检测数目的增加而增加。没有诊断标准被前瞻性研究所检测。目前，大多广泛接受的电诊断标准，为欧洲联合神经学会和外周神经学会（EFNS-PNS）推荐的版本，要求至少两根神经脱髓鞘异常,方可为确定的或很可能的CIDP；而一根神经脱髓鞘异常，则为可能的CIDP。

　　值得注意的是，电诊断学研究是脱髓鞘病变的非直接性检测手段，并且敏感性与特异性受到一系列因素的限制。例如，感觉神经对传导研究敏感性较低，而脱髓鞘与轴索变性可导致早期潜在的感觉丧失。另外，电诊断学无法检测近端神经节段脱髓鞘。

　　对于电诊断学结果不显著的患者，联合病理学检查（神经活检）有助于区分原发性脱髓鞘性或轴索性神经病变。在纳入146名患者的回顾性研究中，基于神经活检技术明确鉴定出CIDP患者的比例为12%。腓肠神经活检对感觉性CIDP的诊断尤为重要，因为感觉神经的传导研究并不可靠。

　　临床症状与诊断

　　（一）CIDP

　　1.疾病描述：

　　Dyck博士首先提出“慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病”这一命名，用于总结CIDP关键的临床与病理特征。

　　对CIDP的诊断多基于临床症状，以及电诊断学或神经活检显示的脱髓鞘证据，同时缺少其它导致脱髓鞘的病因（图一，表二）。

　　临床上CIDP具有不同症状，需要通过脱髓鞘周围神经病变的数目与分布来确定。近50%患者有典型临床特征，包括对称性近端无力；深腱反应缺失；感觉丧失累及远端大纤维。

　　非典型或少见的临床特征包括：远端或主要感觉纤维的神经病变，也称为远端获得性对称性脱髓鞘病变（DADS、见于24-35%的病例）；以及非对称性或多灶性神经病变，称为多灶性获得性脱髓鞘性感觉和运动神经病（MADSAM）或刘易斯萨姆纳综合征（见于8-15%的病例）。

　　偶尔，患者表现出更严格的或区域症状例如：腰骶神经病变、上肢或臂丛神经病变、单发性神经病变、颅神经病变或纯粹感觉神经病变。疾病病程可以为单相性，缓解复发型或进展型，老年患者更容易为慢性进展性CIDP。

　　在辅助实验室研究中，脑脊液（CSF）内蛋白浓度升高的报道，占所有CIDP患者的77-95%，占感觉性CIDP患者的73%，但在多灶性CIDP中仅占34%。

　　MRI研究中，近一半的患者，尤其患有慢性疾病者，神经根或臂丛、腰骶丛处成像显示有局灶性放大、异常信号或轻度对比增长。一些病例中，超声显示有多发性神经扩增。在其他典型CIDP患者子集中，血检显示存在有非恶性的IgG或IgA单克隆丙种球蛋白，但意义不明（MGUS）。

　　这种情况下需要与其它与IgG或IgA相关的神经病变综合征相鉴别，包括POEMS综合征、；原发性淀粉样病变、冷球蛋白血症。在一些患者中，血清IgM呈多克隆升高。

　　2.鉴别诊断：

　　除抗MAG神经病变、POEMS综合征或MMN外，乙胺碘呋酮等药物也可以产生类似于CIDP的脱髓鞘病变。原发型轴索病变患者，如血管炎或遗传性淀粉变性，偶尔能够表现出脱髓鞘范围的电诊断学异常。

　　CIDP患者还可以合并CMT1或糖尿病性神经病变，在糖尿病性神经病变或快速进展性CMT1患者中，存在多发性脱髓鞘范围电诊断学异常，可以警示CIDP的存在。如果患者对治疗不起反应，需要考虑其它原因，如血管炎或淀粉样变性，而这些疾病可以通过神经或肌肉活检诊断。