精神病人暴力伤医行为的防范

　　针对医护人员的暴力与精神病人的暴力之间其实没有必然联系。医务人员在全球各地都是最易受到暴力袭击的人群之一。如美国受暴力伤害危险最高的职业之一就是医务工作，护士遭病人攻击的受伤率甚至超过了建筑行业的工伤率。英国医疗行业的工作人员中，遭人辱骂和口头威胁的比例高达73%，且有5%的医护人员报告遭遇过武器威胁。英国的调查还显示，63%的基层保健人员、60%的医务社工、21%的综合性医院（尤其是精神科）工作人员在过去一年中曾遭遇过暴力攻击，21%的受害者在受侵害后曾考虑过离职。

　　精神病人的伤医行为之所以特殊，是因为这类行为往往动机不明或者后果严重。对于缺乏精神科知识和技能的非精神科医护人员来说，显得难以应对和防范。但是，大多数在精神疾病症状支配下产生的暴力行为，却因为具有病理特征，在掌握相关信息和处置方法后，反而比正常人在各种目的动机下的作案行为更易于识别和防范。暴力伤医事件如果涉及精神疾病患者，有几个基本原则需要引起重视，即“预防为主，科学干预，依法处置，综合管理”。

　　精神病人暴力，尤其针对医务人员暴力的防范，是一项复杂的系统工程。除加强专科医疗服务，对疾病早识别、早诊断、早治疗、防复发外，还应高度重视社会、家庭、医疗机构以及（潜在的）受害者等各方面因素。

　　潜在受害者

　　讨论暴力攻击受害者自身因素虽然有点不合时宜，但作为防范中一个重要环节，还是有必要引起医疗机构和医务人员的重视。犯罪心理学家Wolfgang在1950年代曾提出过“受害者引发的凶杀（Victim-precipitatedHomicide）”的观点，认为正是受害者本人直接促发了这类凶杀犯罪，比如在争吵中率先对施暴者动武或者双方互殴、或者双方都处于醉酒状态等。这种情形尤其常见于精神正常者的凶杀作案。但对于一些处于躁狂状态、情绪不稳定状态、酒精或其他成瘾物质急性中毒状态的患者，也可能由于受害人不了解患者精神状态或应对措施不当，而导致其进一步被激怒，引发“激越型”或“反应型”暴力事件。因此非精神科医务人员有必要掌握一些精神卫生知识，尤其是识别和处理常见精神障碍的相关知识，以利于特定情形下更好地自我保护。

　　严重精神障碍患者暴力攻击的受害者更有可能是其关系密切者。笔者曾做过一项调查，发现与正常人群暴力事件中80%以上的受害者为陌生人或者（非亲）熟人相反，精神病人暴力攻击的受害人75%是患者亲属，具体见图1。这些受害人较为普遍的特征是对患者的疾病状态过分关心或经常抱怨、指责，或者长期越俎代庖，使患者形成了依赖心理，一旦某事没能满足患者要求，就可能令其愤怒发泄。因此与患者密切接触的人，需要学会控制自身情绪，尤其要避免“过高的情感表达”，无论是同情关心还是厌恶嫌弃。更要坚决反对家庭成员对患者的虐待、遗弃等行为。从这个意义上说，医务人员同样不要与患者关系过于密切，不要承诺过多，应当保持专业的态度和人际交往距离。

　　医疗机构的安全性考虑

　　为防范暴力伤医事件的发生，医疗机构除必要的安全文化和制度建设外，还应从一些细节上加强预防措施。

　　（1）推进预约诊疗

　　预约诊疗不仅是改善服务质量的需要，更是提高医疗安全性的需要。在完善而严格的预约、分时就诊制度下，个别处于冲动或激惹状态下的精神异常的患者一旦进入诊疗场所，便较易被识别并监控起来。

　　（2）设置安全检查和安全通道

　　有条件的医疗机构可以在出入口设置安全检查门，防止作案凶器被带入医院。就逃生通道设置来说，最好医患双方各有各的安全出口可用以逃离危险境地。如果条件不允许，则建议医务人员处在离出口最近的位置，或者让诊室的门开着，以便在外面的工作人员能清楚地看见室内的情况。也可以在医生办公桌上安装一个隐蔽的蜂鸣器或对讲电话装置，以便在需要时可以立即召集他人来帮助。可以用预设的暗号来寻求救助（如：“小李，请将王先生的那份红色的文件给我？”）。诊室的门也应该从外面上锁，避免被进入室内的患者反锁在里面。接待有潜在暴力的患者时，在会谈中最好一直开着门。

　　（3）撤走危险物品

　　剪刀、水果刀、或其他任何不必要的可被拣起和扔出的物品（如玻璃烟灰缸等）不应放置在诊室里。如果施暴者抓住了这些物品，就可能发生有意或无意的伤害。一些可能要在与具攻击性的患者会谈前就拿走的饰品包括：眼镜、耳环、项链、领带、钢笔或铅笔（口袋里的）、以及打火机等。

　　（4）避免过度刺激

　　嘈杂的候诊室、音量很大的音乐、或明亮的灯光都可能加重已经处于紧张和烦乱状态的患者的精神负担。

　　（5）告知患者预期的耽搁

　　医务人员如果在为患者作诊疗之前预期会有耽搁，应通知他可能耽搁多长时间并向其道歉，同时为其提供适当的舒适条件（如杂志、电视、饮料等）。

　　家庭与社会的管理

　　精神障碍患者的暴力行为既有幻觉、妄想、反社会和情绪不稳定人格等症状因素，也有成瘾物质的影响，同时还与社会环境因素密不可分。其中较为重要的，一是社会对患者的偏见和歧视，二是周围环境的不良刺激，三是缺少帮助患者适应正常生活的有效措施，四是家庭和社区监护管理不到位。

　　对精神疾病的偏见和歧视，可能导致患者及其家人因“病耻感”而讳疾忌医，不敢或不愿尽早接受诊疗服务，直到病情严重甚至出现伤人毁物行为才被迫寻求专业帮助；也可能致患者因心理遭受进一步创伤而形成对某些人或某些事物的仇视或愤怒，从而在特定情境下发生暴力攻击行为。社会心态上的“戾气”以及媒体或网络上夸大医患对立的宣传等，也都可能造成不良的环境影响，从而加重某些就医患者的偏执和妄想症状，导致暴力攻击行为。社区精神康复网络的缺乏，患者康复后难以融入社会正常生活和工作等，也可能加重某些患者的冲动、焦虑情绪，从而在就医过程中因一些细小事件导致暴力行为。

　　从家庭层面来说，我国严重精神障碍患者通常由“监护人”承担着主要的看护管理患者的责任，具体体现为：

　　妥善看护患者，避免其因精神障碍伤害自身、危害他人或者危害社会。

　　根据患者病情和精神科医师提出的医学建议，确保患者接受门诊或者住院治疗，协助患者办理入院或者出院手续。

　　协助患者进行康复治疗或者职业技能培训，提高其生活自理能力和社会适应能力。

　　但是，随着传统大家庭的逐步瓦解以及家庭成员流动性加大，监护不到位或者缺位的情况正日益凸显。主要体现在：监护人由于缺乏精神卫生相关知识，对患者病情及潜在危险性认识不足，在观察患者疾病状态、协助患者就医和参与康复活动等方面能力不足，当其管理患者，尤其是处在发病状态中的患者的知识和技能不足时，自身还常常成为患者暴力攻击行为的受害者。一些监护人忙于工作学习、自身患有慢性躯体疾病或精神障碍、或者年老体弱等，监督管理患者的时间和精力也明显不够。此外，当监护人与患者处于分离状态，比如患者住院或者在外学习、打工期间，监护人也无法正常履行监护职责。多数已明确诊断的精神病人伤医或弑医事件背后，都存在监护不力问题。