如何应对晚期痴呆患者的治疗困境

　　1、决策方法：制定晚期治疗计划是晚期痴呆患者治疗的核心。医疗人员需要教育看护者有关痴呆疾病发生发展过程以及可能出现的临床并发症；并且需要与家属和患者进行充分沟通，避免出现与患者意愿不一致的治疗方法。患者的治疗决策需要遵循治疗目标，并且需由医疗人员与看护者共同决定。决策的具体步骤包括解释临床情况，以及使治疗选择和治疗目标一致。

　　2、临床并发症：

　　1）进食障碍：进食障碍是晚期痴呆患者最常见的并发症；包括口腔吞咽困难、咽部吞咽困难导致误吸、不能自己进食或者拒绝吃饭等。当出现进食问题时，需要考虑是否出现了紧急情况（比如牙科问题）或者是否存在可逆性原因。可通过其他方式来鼓励患者经口进食，比如较少量的食物、改变食物类型以及补充高碳水化合物等。

　　对于进食障碍，两种可选的治疗方法是继续经手喂食（由他人进行）以及导管进食。经手喂食的好处在于能使患者享受品尝食物的过程，并且在此过程中与看护者有互动。目前尚没有这两种方法的对比性研究。一项发表于2009年的Cochrane综述表明，晚期痴呆患者采用导管进食的获益不足。

　　导管进食的相关风险包括导管置入操作的并发症以及激越患者想要移除导管产生的风险。导管堵塞或者移位也是患者急诊就诊的常见原因之一。一项纳入256例患者和看护者的研究显示，大部分看护者也倾向于选择经手喂食的方式。

　　2）感染：感染是晚期痴呆患者极其常见的并发症，约2/3的患者发生过感染，最常见为泌尿系或呼吸道感染。抗生素的使用在晚期痴呆患者中也十分广泛。两项前瞻性多中心研究显示52%-66%的患者在过去的一年内曾使用过抗生素，而大部分的抗生素使用是不恰当的。无症状性菌尿症是无需治疗的，如果尿检分析为阴性即可排除尿道感染，但尿检阳性也不一定意味着必须要治疗。

　　研究显示与姑息治疗相比，抗生素治疗并不能更好地缓解症状；接受抗生素治疗的患者可能最终生存时间更长，但其不适的症状较姑息治疗组更多。这些数据表明，对于晚期痴呆患者，开始抗生素治疗需要谨慎。如果患者总体治疗目标是舒适，建议不加用抗生素而采用姑息治疗；如果治疗目标是延长生存期，加用抗生素治疗是合理的。

　　3、住院治疗：

　　16%的晚期痴呆患者是在医院内死亡的，许多患者在生命的终末期均有过多次的住院和转院经历。感染是最常见的住院原因，但据估计约有75%的住院可能不是必须的或者与患者本人的意愿不一致。如果是以延长患者生命为主要治疗目标，那么住院可能是合理的；尽管院外治疗肺炎的效果可能与院内差不多。需明确晚期治疗计划的核心是减少不必要的住院。

　　4、姑息治疗和临终关怀：

　　晚期痴呆患者通常伴有一些痛苦的，但属于可治疗的症状。一项研究显示，1/4-1/2的患者伴疼痛，1/3的患者伴呼吸困难、激越或误吸等。评估晚期痴呆患者疼痛较为困难，因此许多疼痛症状没有被发现和治疗。晚期痴呆患者激越症状最好采用非药物治疗，抗精神病药物治疗通常无效，并可能增加死亡风险。

　　可能的话应给患者提供姑息治疗咨询或临终关怀服务，但目前为止这样的服务很匮乏。一项观察性研究显示，接受了临终关怀服务的痴呆患者其在医院内死亡风险更低，且在死前30天内住院概率也更低；并且疼痛和呼吸困难症状得到治疗的可能性更高；家属对治疗满意度也更高。

　　5、药物使用：

　　痴呆晚期患者每天用药需要与治疗目标一致，需要停止使用治疗无获益的、有问题的药物。研究显示54%的晚期痴呆患者使用了至少一种药物，在使用不当的药物中，最常见的为胆碱酯酶抑制剂（36%），其次为美金刚（25%）和他汀类药物（22%）。

　　其他不确定的方面

　　对晚期痴呆患者进行观察性研究表明，还需在治疗的其他方面进行一些改进，包括：对终末期疾病患者及其家属进行更好的教育，让患者和家属更好地参与治疗计划的制定，提供与患者意愿相一致的治疗服务，尽量减少无获益的治疗方法（比如导管进食或住院），更好的治疗让患者痛苦的症状。