精神障碍患者的护理记录内容

　　护理记录是按照护理程序的步骤，记录患者从入院到出院的临床表现及治疗的必备过程，是护士对患者的病情观察和护理措施实施的原始文字记载，是原始的、重要的法律依据。因此，护理人员应认真、客观、全面地将观察内容按规定要求记录下来，决不能敷衍了事，更不能弄虚作假。记录的一般内容：

　　（１）入院护理记录：内容包括患者的入住时间、陪同者、住院次数、入室方式、入院原因、主要病情、入院时的生命体征、临床表现和护理注意要点。患者入院时及时记录。

　　（２）入院护理评估记录：包括患者的一般资料、简要病史、躯体情况、精神状况、心理情况、社会情况、日常生活情况和自理程度以及护理体检、护理要点、主要护理问题等，同时还要制订出护理计划，提出初步的护理诊断，制订出护理程序和所要采取的护理措施。一般在入院４８ｈ至７２ｈ内完成。

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　　（３）住院期间动态护理记录：患者住院期间，由护理人员根据患者的病情，分别对其进行每班、每日、每周或一阶段变化情况的护理评估，并按时进行记录。

　　（４）出院护理记录：内容包括本次入院时的主要精神症状缓解程度、出院带药情况、向家属交代“家庭护理须知”等。在患者出院时及时填写。

　　（５）出院护理评估记录：包括患者入院、住院、出院的健康教育评估，对患者出院后如何服药、饮食、作息，如何锻炼社会适应能力，如何复查等进行指导评估，对患者在住院期间的护理全过程的经验和教训进行全面总结和效果评价。

　　（６）其他记录：包括护理病例讨论记录、假出院记录、返院护理记录、转院记录、死亡记录等等。