中国甲状腺癌术后管理现状与反思

思考1：甲状腺癌术后随访

我国已经把甲状腺癌作为慢病推行终生管理，但不可讳言的是，当前对术后病人的追踪和有效随访仍少有关注，结果导致事倍功半。

事实上，我国甲状腺癌术后随访管理的现状非常不容乐观。医院既有体制是重要的制约因素。目前我国医院在甲状腺相关检验方面的标准混乱，检测仪器、方法、试剂均未统一，加之不同医院、医院不同部门之间信息系统功能不一，基层医院在检验方面更是缺乏质控标准。此外，不同医疗机构间因成果归属等因素尚未建立起真正的数据共享机制。

具体而言，当前甲状腺癌术后随访和监测面临的困境主要体现在以下方面。首先是医生缺乏，西方的癌症管理是多学科合作，以甲状腺癌为例，术后管理者包括外科医生、肿瘤医生、放射科医生、内分泌医生、社区医生、专科护士等，而中国患者的术后管理基本依赖外科医生。考虑到日常工作量，很难对每位术后患者提供个体化、长期的术后监测。其次是甲状腺癌术后随访时间长，要求连续、动态评估，在我国目前还很难实现。第三是我国的癌症登记制度建立较晚且尚不完善，且各医院之间信息系统互不共享。

要想很好地完成随访管理，需要建立有效的随访模式。我国目前最常用的是门诊随访，但存在门诊记录丢失率高、挂号难导致部分患者无法按时随访、术后随访因由不同医生完成而缺乏连续性、医生工作繁忙导致无精力处理随访资料保存等问题，并受患者依从性的制约。近年来电话随访应用日益增多，但由于恐惧电信诈骗而拒听电话、随访人员专业知识欠缺、联系电话更换导致随访渠道中断、患者依从性等原因，开展不尽如人意。甲状腺癌术后随访具有密度大、功能需求单一和术后治疗方案调整简便等特点，适宜采取网络随访，但目前网络随访还处于发展阶段，随访软件各自为阵，功能有待完善，大数据医疗网络应用和安全方面的立法监管等也有待加强。

个人因素也是影响随访的重要因素。外科医生更多关注手术技术，对临床经验总结和临床科研的重要性认识不足。临床随访和术后管理应该是一种主动性行为，而现实却是被动接受患者的来访，而临床管理被简化为个体用药指导和评价，对于整个患者群体的随访管理、大数据库的建立等考量不足。从患者的角度，依从性不高、盲目追求三甲医院专家门诊导致难以长期追踪、术后随访宣教不到位等，导致术后随访的失访率非常高。

思考2：甲状腺癌临床研究

临床指南是临床水平的集中体现。美国指南是依靠临床大数据和长周期高质量的随访研究来制定，而在我国，指南多是参考其他国家人群的临床研究结果，或是经验医学结合我国国情而制定，罕有自己的临床研究数据。但是，对比中美指南，我们惊奇地发现，我国2012版指南基于经验医学的关于甲状腺手术的推荐意见与美国基于循证医学推出的2015版指南观点非常接近，但是我国指南观点因证据等级不足却未能引起西方同行的认可。

支撑肿瘤临床研究的大数据主要是通过肿瘤登记数据库和肿瘤登记制度来建立的。当前主要的肿瘤登记数据库来自国际癌症登记协会（IACR）、美国监测、流行病学与结局项目（SEER），以及我国的中国肿瘤登记中心。其中，IACR的五大洲癌症发病率项目（CI5）数据来自68个国家290个登记处（含中国14个登记处），另一个在线数据库Globocan的数据来自184个国家28种癌症（含中国25个登记处200余个监测点，覆盖6%中国人口）。SEER的数据来自美国，并对全球开放。中国肿瘤登记中心成立于2002年，但截止2013年，覆盖总人口还不足20%，且不对基层研究人员开放，无法为肿瘤临床研究提供直接数据参考。

肿瘤登记制度分为以人群为基础和以医院为基础两大类。以人群为基础的登记主要用于监测发病率、生存率、死亡率变化，指导肿瘤健康教育、高危人群筛查、早期干预和早期诊治。我国目前主要依靠各级疾控中心和肿瘤登记处来完成，但缺乏监督。而医院肿瘤登记因病例具有选择性偏倚，主要用于监测、评价和指导诊疗方案、开展临床研究和指导基础研究选题。中国的医院肿瘤登记系统还处于起步阶段。

我国在临床科研方面的科研投入与国外相比远远不足。美国的国家级研究基金大量投向临床研究，获得了大量高质量的成果，而我国的国自然基金主要资助的是基础研究，各级基金项目也多以基础研究能力作为评估临床研究标准之一，间接「强迫」了临床医生从事基础研究，使得我国在人口基数、病例数世界第一的情况下，缺乏以中国人为研究对象的临床研究结果。

总之，我国甲状腺临床研究现状可概括为：诊治不规范，临床数据收集不规范；长期随访工作缺失；缺少以中国人为样本的临床研究证据；最终导致诊治方案遭受西方广泛质疑。

甲状腺癌术后管理及相关临床研究与提升我国甲状腺癌诊治水平息息相关。建立癌症数据库是进行癌症医疗质量评估的基础。所幸我国已经认识到临床研究与医疗大数据的重要性并已经进行了战略布局，国家肿瘤临床研究中心和多病种、多中心临床大数据平台正在完善，各国家级甲状腺学术组织的大数据协作组纷纷成立，而我国丰富的病例资源则为开展甲状腺癌临床研究奠定了先天优势。如能从上到下加强对甲状腺癌术后随访和临床研究的重视程度，可以预期，在未来全世界甲状腺领域，中国的临床诊治水平和科研成果将占据举足轻重的地位。