甲状旁腺功能减退如何治疗？

2018-06-27 来源：一附院内分泌科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：尿钙升高源于肾脏滤过钙增加而重吸收钙减少，即使血钙正常也可能出现高尿钙。噻嗪类利尿剂可用于预防或减少尿钙升高，当24h尿钙>300mg时，就应开始噻嗪类利尿剂联合低盐饮食治疗。

甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HPT）是指甲状旁腺素（PTH）分泌减少或功能障碍的一种临床综合征，是以血钙和甲状旁腺素（PTH）降低为特征性的甲状旁腺功能异常。永久性甲旁减需要长期内科治疗，传统的治疗方法主要是应用钙剂和维生素D制剂。随着PTH（甲状旁腺激素）类药物的研发问世，未来有望实现对术后甲旁减的PTH替代治疗。

HPT按照病因分为特发性HPT、新生儿HPT和假性HPT、术后继发性HPT等，HPT以血钙和PTH降低为特征性改变，并可伴有血磷和尿钙升高、1，25（OH）2-D3降低，临床上可表现出低血钙相关的神经肌肉应激性增加、神经系统异常、外胚层组织营养变性、骨骼改变、胃肠道征象、心血管异常或转移性钙化等症状和体征，病人的生活质量降低。

内科治疗是HPT治疗的重要手段。治疗的主要目标是控制症状，包括中止手足搐搦发作，维持血清钙正常低限或接近正常，维持血磷正常，24h尿钙不超过300mg，钙磷乘积＜55，避免治疗的副反应。传统的治疗方法主要是应用钙剂和维生素D制剂，随着PTH类药物的研发问世，未来有望实现对术后HPT的PTH替代治疗。

HPT的传统治疗

1、钙剂

血钙降低是HPT所致PTH缺乏的直接效应反映。因此，补充钙剂是术后HPT最常用的治疗措施。钙剂的给药途径包括经静脉和口服。

是否采用静脉补钙取决于低钙相关症状的严重程度和血钙水平。血钙明显降低但无明显症状的病人，静脉补钙并非必需。当发生手足搐搦、喉痉挛、哮喘、心功能衰竭、惊厥或癫痫样大发作时，即便血钙水平仅仅轻度降低，也有静脉补钙的适应证。此种情况下，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL（含元素钙93～186mg），注射速度宜缓慢，必要时4～6h后重复注射，每日酌情1～3次不等；症状顽固者可予10%葡萄糖酸钙100mL（含元素钙930mg）稀释于500～1000mL液体静点，速度以每小时输入1～3mg/kg元素钙、升高血钙0.50～0.75mmol/L为宜，直至症状改善，使血清游离钙水平稳定于1.0mmol/L。

静脉补钙期间，对血清钙水平应严密监测以调整补钙剂量，初期可每1～2h测定血钙，病人症状缓解后可每4～6h复查。治疗期间如出现症状反复，往往提示应增加静脉补钙量，具体增加幅度还需结合症状反复时的同步血清钙测定结果。静脉补钙治疗通常需持续24～48h，甚至更久。随着口服补钙治疗的调整，静脉补钙可逐渐减量至停用。

HPT的长期补钙治疗应使用口服钙剂。补充剂量以元素钙计算，可由500～1000mg每日3次起始。之后根据有无症状、是否达到目标血钙，调整剂量。

常用的口服钙制剂中，元素钙含量各不相同，最高的为碳酸钙，含元素钙40%（1g元素钙=11g葡萄糖酸钙或7.7g乳酸钙或4.8g枸橼酸钙或3.7g氯化钙或2.5g碳酸钙）。胃酸缺乏或正接受质子泵抑制剂治疗的病人，对碳酸钙的吸收欠佳，更适合使用枸橼酸钙。

2、维生素D制剂

维生素D制剂仍然是HPT的主要治疗药物。目前有多种维生素D制剂，包括麦角钙化醇（VD2）、胆钙化醇（VD3）、双氢速甾醇、阿法骨化醇［1α（OH）-D3］和骨化三醇［1，25（OH）2-D3］（见表1）。具体应用时应考虑不同维生素D制剂的药代动力学、生物学效能、起效速度、发生维生素D中毒后的停药逆转时间和性价比等多个因素。

人体内有生物学活性的维生素D形式是1，25（OH）2-D3，它通过促进肠道对钙的吸收和增加骨吸收等机制，维持血钙平衡。但是在HPT病人中，肾1α羟化作用减弱，维生素D（D2和D3）转化为活性维生素D的过程存在障碍。因此，HPT病人选择1，25（OH）2-D3理论上最为合适，加之这种维生素D制剂起效时间短，停药后作用消失快，既有利于快速恢复血钙平衡，也便于维生素D中毒的纠正。

维生素D中毒主要表现为血钙和尿钙升高，血磷增加。血清钙升高可引起胃肠道症状如便秘、消化不良、恶心或呕吐等，还可带来乏力、软组织钙化或肾脏损伤，如有发生应调整维生素D和钙剂的应用剂量。

尿钙升高源于肾脏滤过钙增加而重吸收钙减少，即使血钙正常也可能出现高尿钙。噻嗪类利尿剂可用于预防或减少尿钙升高，当24h尿钙>300mg时，就应开始噻嗪类利尿剂联合低盐饮食治疗。维生素D也促进肠道对磷的吸收，尤其在低血钙情况下。因此在维生素D治疗期间，如钙磷乘积>55或血磷升高，应同时关注血钙水平，斟酌钙剂和维生素D的剂量，给予低磷饮食并加用磷酸盐结合剂。

3、传统治疗的局限性

对于HPT病人，通过传统的钙剂和维生素D制剂长期、稳定地维持目标血钙并不容易。病人对钙和维生素D的需要量存在较大的个体差异，即便是同一个病人，不同时期也可能有较大的差异，剂量难以滴定。治疗往往需要大剂量的用药，有发生高血钙、高尿钙和异位软组织钙化的风险。而且，许多病人反映生活质量下降，常常有认知功能障碍。

HPT内科治疗的新希望——PTH

1、PTH替代治疗HPT的合理性

对于内分泌腺体功能减退性疾病，替代治疗是最符合病理生理机制的对因治疗。目前对于多数内分泌腺体功能减退，均有相应的替代治疗药物，如甲状腺激素之于甲状腺功能减退、生长激素之于垂体性侏儒、糖皮质激素之于肾上腺皮质功能减退。HPT时缺乏PTH，替代PTH疗法应是最理想的治疗方法。

2、研究中的PTH替代治疗药物

目前正在进行HPT治疗临床研究的PTH药物主要有两种——特立帕肽［人PTH（1-34）］和重组人全长PTH［PTH（1-84）］。

特立帕肽［人PTH（1-34）］是合成的多肽激素，为人PTH的1-34氨基酸片段，该片段是PTH具有生物活性的N-末端区域，已于2002年被FDA批准用于治疗男性和绝经期女性的具有高度骨折风险的骨质疏松症。

重组人全长PTH［PTH（1-84）］的临床研究晚于PTH（1-34），PTH（1-34）和PTH（1-84）均有利于HPT的治疗。二者的区别首先在于药代动力学。PTH（1-84）的代谢清除较PTH（1-34）慢。因此，PTH（1-84）仅需每日或隔日1次用药，而PTH（1-34）需要每日2次或持续皮下注射才能达到更好效果。此外，PTH（1-34）可降低尿钙水平，而PTH（1-84）没有这种作用。

3、目前存在的问题和未来的发展方向

尽管与传统治疗相比，PTH替代治疗HPT显示出减少钙和维生素D需要量的明确优势，但在PTH治疗对异位软组织钙化，骨代谢标记物水平，骨密度，骨质量和生活质量的影响等方面，目前的临床证据还很有限。鉴于术后HPT的治疗往往需要持续终生，因此，PTH用于长期替代治疗的疗效和安全性也须进一步的研究。