难治性甲亢1例：TRAb极度增高育龄期女性甲亢

【病史简介】

患者女，27岁。

2014年第一次妊娠后，出现甲亢症状。

2015年2月份确诊甲亢，给予PTU治疗，由于甲功控制不佳，停PTU、给予规律赛治抗甲亢治疗后甲状腺功能正常。

由于患者甲状腺III度肿大，于2015年11月行双侧甲状腺次全切除术，术后给予L-T450μg替代治疗。

2016.02.03甲功：TSH0.01mIU/L，FT311.94pmol/L，FT425.31pmol/L；随即停用L-T4。

2016.03.02甲功：TSH0.02mIU/L，FT315.65pmol/L，FT429.44pmol/L；考虑甲亢术后复发，给予赛治15mg一日一次口服。

2016.04.27甲功：TSH2.95mIU/L，FT34.36pmol/L，FT45.22pmol/L。

2016年6月-2017年10月：赛治维持在7.5mg-10mg之间，甲功基本正常，期间有白细胞减少史。由于患者要求妊娠，甲功正常但仍然多次查TRAb均大于40mIU/L，颈部仍然肿大，患者厌烦多次抽血，要求更改更有效治疗方案。

遂于2017.11在厦门大学第一附属医院行第一次碘131治疗。甲状腺静态显象检查结果提示甲状腺重37.5克，予12mCi碘131治疗，治疗后甲状腺毒症症状明显好转。

但2018.01.18复查甲功（FT316.61pmol/L↑，FT441.04pmol/L↑），提示第一次碘131治疗失败，给予赛治5mg一日一次治疗。

2018.03.13请同行会诊，考虑甲亢复发，予第二次碘131治疗。甲状腺静态显象检查结果提示甲状腺重38.8克，予16mCi碘131治疗。治疗后甲状腺毒症症状明显好转，但TRAb仍>40IU/L。

【病例特点】

1.育龄期妇女，第一次妊娠后才出现Graves甲亢

2.因甲状腺III度肿大，行甲状腺次全切除术后，甲状腺弥漫性肿大、甲亢并未得到改善

3.短时间内行2次碘131治疗

4.TRAb一直处于极度增高水平（>40IU/L）

5.患者希望孕二胎

【参会医生及患者最关心的问题】

1.该患者TRAb为何一直如此之高？应选择何种治疗方案？

2.该患者何时适合再次妊娠？

教授的解答：

1.患Graves甲亢的育龄期妇女，TRAb极度增高，选择何种治疗方案比较好？

目前抗甲亢药物、碘131、手术三种治疗方案中，降TRAb效果最佳的是手术治疗。因为手术治疗去除了甲状腺组织，相当于直接消除了抗原，随着时间的延长，抗体水平会逐渐降低。但是很遗憾，该患者第一次手术行的是甲状腺次全切，而非甲状腺全切。

而药物治疗的作用是抑制甲状腺激素合成（可比喻为“抑制甲状腺激素生产工厂的加工”），其本身对TRAb并无直接干扰作用，因此降TRAb效果较弱。

在碘131治疗后早期阶段，由于甲状腺被破坏，抗原释放入血，TRAb水平会增高。治疗后半年~1年，TRAb水平才会逐渐降低。

2.患Graves甲亢的育龄期妇女，能否妊娠？

对于患Graves甲亢的育龄期妇女，建议TRAb阴性后再考虑怀孕，因为TRAb可通过胎盘，母体TRAb水平过高可引起胎儿甲亢（目前就有孕18周出现胎儿甲亢的文献报道）。

3.育龄期妇女碘131治疗后，可妊娠的时间节点是多少？

既往建议半年内不考虑妊娠，目前国内外推荐1年内不考虑妊娠。原因：碘131治疗半年内为疗效观察期，半年~1年内抗体有个逐步回落的过程。

4.该患者的下一步治疗是什么？

该患者已在短时间内连续行两次碘131治疗，需要观察至少半年时间。若TRAb水平仍居高不下，建议行第二次手术，将甲状腺全部切除，术后给予L-T4替代治疗。待TRAb阴性后，再考虑妊娠。

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