“川剧变脸大王”——甲旁亢

甲状旁腺功能亢进症（简称甲旁亢），临床表现千变万化，临床症状千奇百态，它的发病类似“川剧变脸大王”，不知哪张脸是“甲旁亢”的真实面貌。比如这个16岁的女孩就历经千辛万苦才找出了甲旁亢这个元凶。

缘起反复发作的急性胰腺炎

女孩2个月前出现上腹痛，阵发性加重，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，B超显示“胰腺炎”表现，经过禁食，胃肠减压等治疗，好转出院。1个月前上述症状再次发生，血尿淀粉酶再次升高，腹部CT显示胰腺增大，边缘模糊，周围少许渗出。诊断“急性胰腺炎复发”无疑。经治医生心中不禁存有疑问。这复发性急性胰腺炎背后有没有隐藏着什么？因为发现了与胰腺炎不符的多种表现。

首先是腹部CT的惊人发现：肋骨胸腰椎多发性低密度影，怀疑“多发性骨髓瘤”。患者近1年自述走路时膝部骨痛。这怎么都与急性胰腺炎不挂钩。

第二，患者肾结石病史，曾多次行体外冲击波碎石。这肾结石与急性胰腺炎又是什么关系？

第三，患者一些化验指标令人惊讶：碱性磷酸酶(ALP)：1829U/L(正常值≤100U/L)，血钙3.58mmol/L(正常值2.15-2.55mmol/L),血磷0.59mmol/L(正常值：0.87-1.45mmol/L)。

至此，医生才想起了甲旁亢的真实面貌。

甲旁亢的“多张面孔”

变脸一反复发生消化性溃疡和急性胰腺炎

甲状旁腺功能亢进导致甲状旁腺激素(PTH)合成和分泌过多，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症。高血钙刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，引起消化性溃疡；高血钙可激活胰蛋白酶，引起急慢性胰腺炎；高血钙还使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力减低，胃肠蠕动减慢，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸。例如：70岁的老年患者陈先生，再次因恶心呕吐入消化内科治疗，40年前曾因消化性溃疡行胃毕式切除术，当时就已经发现血钙升高，但很遗憾，没有发现隐藏在溃疡背后的血钙升高的真正元凶—甲旁亢。40年后才因高钙血症进一步检查，明确了甲状旁腺腺瘤导致的甲旁亢，行甲状旁腺切除后，血钙恢复正常，也解决了反复消化性溃疡的真正原因，如果当时就能够揭开甲旁亢的面具，就可以避免胃部手术和40年的反复溃疡的病痛折磨。

变脸二全身弥漫性骨关节疼痛和骨密度减低

甲状旁腺激素(PTH)分泌过多加速骨的吸收和破坏，伴随血清碱性磷酸酶(ALP)及骨转化指标的升高。临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛及压痛，多从下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，可出现活动受限、卧床不起。骨密度检查示骨密度减低，X线检查可有骨囊性变，常为多发，内含棕色浆液或粘液，易发生在掌骨、肋骨骨干的中央髓腔部分或骨盆，可进展并破坏表面的皮质。需要与多发性骨髓瘤鉴别。上述病例中16岁女孩的腹部CT所示的肋骨胸腰椎多发性低密度影，就是甲旁亢引起的骨质改变。常常误诊为骨质疏松症、多发性骨髓瘤病、骨巨细胞瘤等。

变脸三反复发生泌尿系统结石或肾脏钙化

血钙的升高，导致尿钙的排泄增加，长期尿钙和尿磷排出增加，磷酸钙和草酸钙盐沉积而形成肾结石。临床患者可表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系统感染。上述患者有肾结石的病史，并多次行体外碎石。这些根本原因都来自甲旁亢所致的高钙血症。对于反复发生的肾结石千万别忘记复查有没有甲旁亢。

所以甲旁亢的患者可能“多张脸并存”，误诊率较高，国内文献报道误诊率在40.3%～100%之间。一旦误诊往往会造成专科处理上的错误，给病人带来严重不良后果。比如对一些原发性甲旁亢的病人做了骨肿瘤切除术、膝关节成形术、肾脏输尿管切开取石术等。

所以细心查找线索，进行鉴别，揭开甲旁亢的真面目尤为重要。

如何揭开甲旁亢的真面目

诊断上分为定性诊断和定位诊断。

最重要的是对甲旁亢的多张面孔了如指掌，明确甲旁亢的分型。甲旁亢常分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲旁亢，系甲状旁腺组织原发病致甲状旁腺激素(PTH)分泌过多，导致的一组临床症候群。继发性甲旁亢，常为各种原因导致的低钙血症激素刺激甲状旁腺增生肥大、分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢，是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。

定性诊断

如前所述具有骨骼改变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现，血钙、PTH及碱性磷酸酶水平升高，血磷水平降低，尿钙和尿磷排除增多，X线片提示骨吸收增加等即可作出甲旁亢的定性诊断。甲状旁腺切除术是原发性甲状旁腺功能亢进的首选治疗方式，因此，定位诊断同样是甲旁亢诊治的重点。

定位诊断

超声、核素显像、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和正电子发射断层扫描(PET)。术前甲状旁腺最常用的方法是核素显像和颈部超声。

①颈部超声检查文献报道颈部超声发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为75%～80%，正确定位腺瘤所在侧的比例在75%左右。超声对发现合并的甲状旁腺病灶尤其敏感。超声检查费用低廉、无电离辐射。但在探查异位腺体，特别是位于骨性结构和食管后方的病灶时，超声存在技术上的局限性。此外，超声操作者对检查的影响较大。对超声图像的解读要求医生全面掌握甲状旁腺的解剖学和胚胎学知识，而操作者的手法如分级加压法的运用、使用多普勒显像寻找供血动脉等也会影响最终结果。

②核素显像甲状旁腺核素显像是诊断单发甲状旁腺腺瘤最敏感的检查手段，发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为70%～90%。与超声相比，甲状旁腺核素显像采用99mTc-MIBI作为放射性同位素，操作者对检查结果的影响较小。99mTc-MIBI检查视野大，有助于发现异位病灶。但对于多腺体病变，其敏感性低于50%，当伴随甲状腺病变（尤其滤泡状新生物）时，99mTc-MIBI的敏感性大大减低。核素显像在显示甲状旁腺某处多发病灶时，只能表现为该处放射性普遍增高，不能明确分辨出该处病灶的数目。

③其他定位检查CT创伤小，方便，敏感性高，CT在鉴别甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺结节中具有不同的强化特点，但在实际工作中必须结合临床及实验室检查。单光子发射计算机断层扫描显像（SPECT）获得三位图像信息，以提高传统的平面（二维）显像的灵敏度。这种技术可以与床头的CT图像相结合（SPECT/CT）得到更多的解剖结构细节。四维CT（4D-CT）是一种新出现的技术，它在传统CT的基础上附加时间特性，依靠甲状旁腺腺瘤和周围组织不同的造影剂廓清特点检测病灶。4D-CT发现腺瘤的敏感度约90%，定位腺瘤所在侧的敏感性接近95%。然而，4D-CT对甲状腺组织的辐射更大，辐射暴露风险激增。MRI也是有效的检测方法，T1加权像呈低信号，在T2加权像为高信号，文献报道对主肺动脉窗的甲状旁腺异位腺瘤诊断阳性率比CT高26%。

每种影像学检查各有其优缺点，专家认为，3种影像学（超声、显像和MR）联用对病变甲状旁腺的检出率要高于任意单一检查。所以当定性诊断明确之后，多种检查相结合，同时密切联系临床及实验室检查，已大大提高原发性甲旁亢定位的准确率。元凶抓住了，腺瘤切除了，健康回归了！16岁的青春少女露出了美丽的笑容。

深入追踪多内分泌腺瘤病共患

已诊断甲旁亢患者仍需进一步追踪患者是否伴有其他的内分泌腺瘤。例如MEN-1中甲旁亢最为常见，其发生率高达90%，同时伴有胃肠胰腺肿瘤和垂体前叶瘤。患者甲状旁腺瘤切除后高钙血症的恢复不如单纯甲状旁腺腺瘤切除者满意，需进一步筛查胃泌素、催乳素等以明确诊断。MEN-2患者除甲状旁腺腺瘤外，主要特点为甲状腺髓样癌(MTC),同时伴双侧嗜铬细胞瘤，有家族遗传倾向。进一步筛查降钙素，血或尿儿茶酚胺有助于鉴别。