2017中国成人甲状腺功能减退症诊治指南-Part II-治疗和特殊情况

原发性甲减的治疗及目标

原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失,TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代,也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。

L-T4治疗剂量

L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。长期应用经验证明L-T4具有疗效可靠、不良反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。甲状腺功能减退的患者缺乏内源性甲状腺激素。正常人甲状腺每天大约分泌85μg的T4。T3大约80％(约26μg)由外周的T4转换而来,仅有20％(约6.5μg)来自于甲状腺直接分泌。目前普遍认为,尽管T4是甲状腺分泌的主要激素,甲状腺激素作用于外组织主要为T3与其核受体结合。L-T4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组织转换为活性代谢产物T3。

L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70％~80％。L-T4片剂半衰期约7天,每日1次给药,便可以获得稳定的血清T4和T3水平。L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重,要个体化。成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50~200μg,平均每日125μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6~1.8μg;儿童需要较高的剂量,约每日每公斤体重2.0μg;老年患者则需要较低的剂量,大约每日每公斤体重1.0μg;妊娠时的替代剂量需要增加30％~50％;甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg,以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平(见甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南)。

起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定。<50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量;>50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态,一般从每日25~50μg开始,每天1次口服,每1~2周复查,每次增加25μg,直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小,调整剂量宜慢,防止诱发和加重心脏病。

L-T4服药方法

L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次,如果剂量大,有不良反应,可以分多次服用。L-T4在空肠与回肠被吸收,空腹条件下胃内呈酸性状态,其对后续的小肠吸收至关重要。如果以TSH的控制水平为标准,那么不同的服药时间相比较,从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时。此外,还要考虑到患者的依从性,例如,尽管空腹服药可能促进L-T4吸收,但可能给患者带来不便。因此,如果不能早餐前1小时服用,睡前服药也可选择。

L-T4与其他药物的服用间隔应当在4小时以上,因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢,如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收;苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减患者同时服用这些药物时,需要增加L-T4用量。

L-T3的应用

L-T4治疗必须经历T4向T3转化的过程,L-T3治疗的理论优势就在于可以避免这一过程,直接使有活性的激素发挥其作用。然而,单独L-T3治疗的缺陷在于缺少了底物T4,循环和组织中T3的水平完全依赖于外源激素的替代治疗。目前并没有足够的证据证明L-T3治疗优于L-T4治疗,由于L-T3用药剂量和用药时间需要有严格依从性,若用药过量或药量不足,会增加心脏和骨骼副反应风险。目前没有L-T3单药治疗长期效果(尤其是骨代谢和整体安全性评价)的资料。

此外,与L-T4治疗相比,L-T3治疗的剂量较难掌握,因此LT3治疗时需要更频繁的监测。所以不推荐L-T3单药治疗甲减。

干甲状腺片的应用

干甲状腺片是将猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪组织后经纯化、干燥并制成的粉状产品。干甲状腺片中T4与T3比率显著低于人体甲状腺分泌的比率,并且T3含量不稳定。T3相对过剩将导致提供超生理剂量的T3。此外,由于T3半衰期较短,给药后出现短暂峰值并且一天内T3水平会发生波动。目前缺乏关于干甲状腺片应用的长期对照研究结果。因此,不推荐作为甲减的首选替代药物。

L-T4和L-T3的联合应用

目前还没有充分的证据证明L-T4和L-T3联合疗法比单一药物疗法具有优越性。因此,不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减。

治疗监测指标

补充甲状腺激素,重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4~6周的时间,所以治疗初期,每间隔4~6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量,直至达到治疗目标。治疗达标后,至少需要每6~12个月复查1次上述指标。