甲状腺癌术后的各种超声表现

甲状腺分化癌术后6～12个月常规行颈部超声检查以检测癌复发。因此，区分颈部癌复发和颈部其它病变的超声表现显得尤为重要。

甲状腺乳头状癌局部复发

甲状腺乳头癌转移部位可位于甲状腺切除手术部位、颈部淋巴结以及远处转移（最常见的是肺）。甲状腺乳头状癌的复发率为9%～30%。76%的复发位于颈部淋巴结和手术部位。侧颈部的淋巴结转移50%位于III区和IV区，其余大多位于VI区，II区淋巴结转移少见。单侧转移多在原发癌同侧，但也有16%发生双侧转移。

超声评估及解剖基础

全面的评估包括中央和两侧颈部。颈部中央定义为两侧颈总动脉之间，上至舌骨，下至无名动脉，其内包含气管旁、喉前淋巴结（VI区）、上纵膈淋巴结。侧颈部定义为下颌床与锁骨水平之间的区域。左右侧颈部分别细分为前侧颈部与后侧颈部。前侧颈部从颈总动脉正中至胸锁乳突肌后缘，包含II～IV区淋巴结。胸锁乳突肌后方为后侧颈部，包含V区淋巴结。

术后正常超声表现

术后手术部位在气管旁横切面表现为倒三角形高回声区，考虑为纤维脂肪组织和瘢痕组织。其前方是肩带肌和胸锁乳突肌，后方是椎旁肌，外侧是无名动脉，气管-喉位于其内侧，食管位于左侧颈部。34%的患者在手术部位可以看到＜5mm的低回声结构，若无可疑征象（如囊性改变、钙化、显著血流），临床上通常认为这些低回声结构无临床意义。这一些低回声结构可以代表中央颈部的正常淋巴结、甲状旁腺或者为低度恶性的淋巴结转移癌，后者需要超声随诊。

健康成年人的颈部淋巴结可以在超声下探及，至少可探及5个。正常侧颈部淋巴结（图1B）呈肾形，淋巴门处有树枝状血管或无血管。II区淋巴结短径＜8mm，III区和IV区淋巴结短径＜5mm。但并不是所有的淋巴结都具有上述典型特征。例如，下颌下淋巴结通常呈圆形，较其它部位大。小的淋巴结可以没有淋巴门，这种情况下，树枝状淋巴门血流及淋巴样回声可以支持淋巴结的诊断。

图1甲状腺术后正常表现。图A为左侧甲状腺术后正常甲状腺床横切面（长箭头），位于气管（T）与颈总动脉（C）之间，前方为带状肌（SM）和胸锁乳突肌（SCM），后方为食管（E）。颈动脉鞘内的迷走神经（短箭头）也可探及；图B为正常颈部淋巴结，有高回声淋巴门及中央血流（长箭头）。SCM：胸锁乳突肌；TP：颈椎横断面；ScA：前斜角肌；ScM：中斜角肌；短箭头所示为神经根

局部复发

（一）局限性复发

原甲状腺部位癌复发典型超声表现为富血供低回声结构，高大于宽，边界不清，有时有微钙化或囊性成分。原甲状腺部位高回声结构通常认为是良性的，为纤维脂肪组织或边界难以显示的脂肪结节。

（二）淋巴结转移甲状腺乳头状癌转移性淋巴结有如下特征：微钙化，囊性成分，周边血流或弥散血流，局部高回声区，中央颈部和侧颈部淋巴结短径分别≥8和10mm（图3和图4）。尽管甲状腺乳头状癌在甲状腺组织内表现为低回声，但转移性淋巴结可表现为皮质内偏心性高回声，或高回声完全取代正常淋巴结结构，使之变圆变大，呈弥漫性高回声。转移性淋巴结通长比正常淋巴结大，但淋巴结直经并不能作为鉴别良恶性的指标。短径大于8－10mm的可疑淋巴结应进行细针抽吸活检（FNA），短径小于8mm的应超声检查随访。

与复发病灶易混淆的颈部中央病变

（一）缝线肉芽肿

缝线肉芽肿是组织细胞对不可吸收缝线这一外来物正常的肉芽肿性炎症反应，超声常表现为不均匀低回声，外形不规则，其内有大于1mm（图15和图16）的高或偏高回声。缝线肉芽肿会随着时间逐渐消退。

可吸收手术止血材料（包括可吸收明胶海绵和氧化纤维素）通常在术后4-8周被吸收，但也可多年不消退。明胶海绵表现为手术部位长条状病灶，周边有低回声晕（图17）。氧化纤维素（图18）表现为低回声肿块，边界清，其内无血流。这两种止血材料共同超声特征为随时间消退，这些特征有助于与癌复发灶鉴别。

图15甲状腺切除术后的缝线肉芽肿。患者术后持续引流，图A（横切面）和图B（纵切面）显示左侧甲状腺床低回声肿块（箭头），缺乏血流，内部的高回声可能代表钙化或缝线；图C为同一患者不同时间的横切面图像，箭头示一个瘘管从甲状腺床延伸至皮肤表面。此时前述病灶已经手术切除，患者症状减轻，术后病理证实为缝线肉芽肿而非肿瘤

图16另一甲状腺术后患者横切面显示更加典型的肉芽肿，表现为低回声肿块（游标卡尺），中心高回声。3年后对此肿块进行活检示炎症、多核细胞、巨噬细胞

图17氧化纤维素肉芽肿误认为甲状腺床病变。图A（纵切面）和图B（横切面）示甲状腺切除术后6天甲状腺床等回声结构（游标卡尺），其内有囊性区域，误认为残留甲状腺。但其内缺乏血流（图中未显示），且病理及手术证实甲状腺全部被切除

（二）甲状旁腺瘤

在甲状腺切除术中保留甲状旁腺及其血供。正常甲状旁腺通常在超声检查时无法显示，但富细胞型的甲状旁腺腺瘤有时会被探及，呈卵圆形低回声富血供肿块，容易误诊IV区增大淋巴结。二者鉴别要点在于血供特点，甲状旁腺滋养动脉从两极进入，呈外周血流。而颈部淋巴结从淋巴门发出树枝状血流；另外，钙化和囊性改变在甲状旁腺瘤中少见；最后，甲状旁腺瘤通常会有甲状旁腺机能亢进的临床表现。

（一）创伤性神经瘤

创伤性神经瘤是受损神经对创伤包括手术的增殖反应结果。甲状腺切除术后，创伤性神经瘤通常于颈动脉后外侧探及。50%的神经瘤表现为外周低回声、中央高回声的结节。结节呈梭形、边界不清、中央高回声、与颈丛直接相邻、内部无血流是神经瘤特有征象，有助于与转移淋巴结鉴别。超声上探测到明显结节，外加临床上伴有疼痛触发点或感觉异常、细针抽或穿刺活检时会引发剧烈疼痛可以提高诊断信心。