解读2017 ATA 妊娠期及产后甲状腺疾病诊断和管理指南

　　临床指南是诊治参考金标准，奈何指南太长，而临床太忙。为此，内分泌时间开设【指南周天见】栏目，将在每周周天，为大家送上国内外内分泌领域最新权威指南的快速解读。

　　近日，美国甲状腺协会(ATA)发布了最新2017年版妊娠期间和产后甲状腺疾病的诊断和管理指指（点击可查看指南全文），并将相关推荐建议发表在Thyroid杂志上，这也是ATA时隔多年对2011年版指南的更新和修订。

　　妊娠期碘营养

　　1.17版和11版ATA指南都提出，计划怀孕或处于妊娠期的女性，应该提前三个月开始在正常饮食的同时口服含150μg的碘补充剂。补碘形式应该碘化钾为宜。而WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是250μg。

　　2.指南特别强调：单次尿或24h尿碘浓度并不能有效反应个体碘营养情况。尿碘中位数虽然可以用于评估人群的碘状态，但是尿碘容易受到尿量和妊娠期间尿碘排泄波动的影响，24h尿虽优于单次尿碘，但是同样存在取样困难和不易操作的问题，所以并不能有效的反应个体碘营养状态。

　　3.妊娠期和产后避免过量摄入碘：碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影剂等情况。甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，可以引起甲减的发生。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全，所以碘过量也容易引起胎儿甲减。

　　（亚临床）甲减：

　　管理/治疗依旧存争议

　　大量回顾性及病例对照研究结果表明临床甲减对母儿都有不利影响。虽然目前左旋甲状腺素L-T4干预的前瞻性随机研究还很少，但从已有的实验数据仍然建议想要怀孕的甲减女性进行L-T4口服治疗。

　　1.对于妊娠期甲减患者不推荐使用如三碘甲状腺原氨酸和干甲状腺片。对于亚甲减且自身受体阴性的女性，想自然受孕的情况下，L-T4效果还未明确，不过可以考虑使用低剂量的L-T4（25-50mcg/d）。

　　2.值得注意的是，指南中提出进行IVF或ICSI的亚甲减女性应该进行L-T4治疗，控制TSH＜2.5Mu/L。

　　甲减或亚甲减女性，应该妊娠中期之前每四周检查一次TSH，妊娠近30周时至少检查一次。临床上应该告知育龄期的甲减女性，备孕需要增加L-T4剂量的可能，一旦怀孕应该及时与医生取得联系，分娩后LT4应该减至孕前剂量，并于产后约6周进行甲状腺功能检测。甲减得到充分治疗的孕妇，指南不推荐做孕妇或胎儿的相关检查。

　　充满荆棘的妊娠期甲亢治疗之路：

　　对妊娠女性，MMI和PTU均有一定风险

　　1.在怀孕早期不推荐服用甲巯咪唑（MMI），而是选择丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗。

　　对于妊娠女性，无论甲巯咪唑（MMI）还是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不绝对安全。以前的研究表明MMI会导致新生儿出生缺陷，但是最新研究显示两种药物均有一定风险。

　　考虑药物的致畸率，在甲状腺功能正常后停用抗甲状腺药物。停药后应当没1-2周做一次甲状腺功能检查和临床检查来评估孕妇和胎儿的甲状腺状态。根据评估结果决定是否继续停用ATD药物。

　　2.停用ATD药物的甲状腺毒症高风险需要继续治疗的孕妇，推荐使用PTU治疗孕妇甲亢，持续到妊娠16周。

　　当从MMI换用PTU时，应当使用1:20的剂量比例。如果妊娠16周后仍然需要进行抗甲状腺素治疗，目前仍不清楚是继续PTU还是MMI，指南目前无法做出关于换药的推荐。

　　3.妊娠期服用ATD药物应使用PTU或MMI的最低有效剂量。妊娠服用抗甲状腺药物的女性，每4周应该检查一次FT4/总T4和TSH水平。

　　4.指南提出患者有Graves治疗史，推荐妊娠早期测定血清TRAb，如果在浓度升高，应该在18-22周时重复测定，如果妊娠早期TRAb检测不到或很低就不需要重复测定。如果患者整个妊娠中期需要服用ATD药物，指南推荐在18-22周重复测TRAb，若升高或者妊娠晚期服用ATD药物的，在30-34周需要再次测定TRAb来评估是否需要进行新生儿和产后监测。

　　5.17ATA指南中强调除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用。

　　甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要，最佳手术时间为妊娠中期第4-6个月。如果孕妇TRAb浓度超过正常上限的3倍，需要在整个妊娠期监测胎儿是否有发生甲亢的可能，即使母亲甲状腺功能已恢复正常。