备孕期的甲状腺问题，监测还是治疗？

2018-02-06 来源：内分泌时间标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，评估要点是良恶性的鉴别，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。所有甲状腺结节患者均应检测TSH水平。

甲状腺疾病好发于女性，尤其是育龄期妇女。目前没有推荐在孕前进行甲状腺功能普遍筛查。但是，所有备孕或新怀孕的女性都应接受临床评估。注意进行口头询问筛查是否有甲状腺功能障碍史、既往或目前正在使用甲状腺激素或抗甲状腺药物。如果发现任何以下风险因素，推荐筛查。

不孕

计划辅助生育的女性

年龄＞30岁

病态肥胖（BMI≥40kg/m2）

多胎妊娠（≥2）

服用胺碘酮或锂盐，或最近施用碘化放射造影

既往有甲减或甲亢病史，或目前存在甲状腺功能障碍的症状或体征

既往已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿

既往头部或颈部放射史或甲状腺手术史

既往有1型糖尿病或其他自身免疫性疾病

既往有流产、早产或不育的病史

自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能障碍的家族史

居住在已知中度至重度碘缺乏的地区

育龄期女性甲状腺问题的诊疗方案

下面分别谈谈备孕期已知或是经筛查发现了甲状腺问题该如何应对。

1.甲状腺自身抗体阳性

动态观察即可。对于甲状腺自身抗体阳性，非妊娠，甲状腺功能正常的计划自然受孕的女性，没有充足的证据证明左旋甲状腺素治疗可以改善其生育能力。因此，在这种情况下使用左旋甲状腺素（L-T4）治疗没有任何推荐。

但在确认怀孕第一时间需监测血清TSH浓度，妊娠前半期每4～6周检测1次。妊娠期由于对甲状腺激素的需求逐渐增高，妊娠中期需要连续监测，每4周测量1次。在妊娠26～32周应至少检测1次。如果发现TSH超过妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。

2.临床甲减与亚临床甲减

处于育龄期的临床或亚临床甲减的女性（治疗或未治疗），若计划妊娠，应对血清TSH进行孕前评估，起始或调整L-T4（不推荐在妊娠期间使用干甲状腺片），以使TSH值介于参考下限和2.5mU/L之间。并应向其告知在妊娠期间可能会增加左旋甲状腺素的剂量，同时向其告知一旦确认妊娠或怀疑妊娠，应立即与医生联系。

妊娠1～20周甲状腺功能监测频度为每4周1次，妊娠26～32周至少检查1次甲状腺功能指标。在分娩后，L-T4应该减少到患者的孕前剂量。甲状腺功能复查应该在产后6周以内进行。

3.甲状腺功能亢进症

所有患有甲状腺毒症、计划未来妊娠的育龄女性，应向其告知妊娠期间疾病管理的复杂性及相关风险，以提升患者的诊疗依从性。已患甲亢的女性最好在甲状腺功能控制至正常后再考虑妊娠。

甲亢的控制有多种治疗方案可选择，每种都有风险和益处。包括外科甲状腺切除术，碘131治疗或口服抗甲亢药物（ATD）治疗。

对于促甲状腺激素受体抗体（TRAb）高滴度，计划2年内怀孕者，推荐甲状腺手术切除。

同位素碘131治疗后至少需要在碘治疗结束6月后妊娠。

若妊娠期间需要持续ATD治疗，妊娠早期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中晚期优先选择甲巯咪唑（MMI），MMI换用到PTU时，应使用约1:20的剂量比（例如MMI5mg每日=PTU100mg每日分两次）。

妊娠期间监测甲亢控制指标首选FT4，控制目标是妊娠期间使用MMI或PTU等抗甲状腺药物治疗时，应使用最低有效剂量以使母体血清FT4保持正常或略高于参考范围。应用ATD治疗的女性，每2～6周监测1次甲状腺功能指标，如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应在妊娠20～24周测定血清TRAb。

4.甲状腺结节

妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，评估要点是良恶性的鉴别，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。所有甲状腺结节患者均应检测TSH水平。

没有证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节的生长，因此不建议L-T4抑制治疗。

绝大多数结节不需要特殊处理，动态观察即可。对于少数符合手术适应症的结节，如可疑恶变、压迫气管或食管时应考虑手术，术后如发生甲减，及时给与L-T4替代治疗。

5.甲状腺癌

主要针对已经手术的甲状腺癌患者，目前未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的证据。分化型甲状腺癌（DTC）患者，妊娠前行放射性碘治疗对妊娠结局及后代均没有危险，但妊娠时机应选择在碘治疗6月后，此时L-T4替代剂量亦已经稳定。一旦证实怀孕，应尽快检查甲状腺功能，此后每4周检测1次，直至妊娠20周。

妊娠后要维持既定的TSH抑制目标，在甲状腺癌未能完全控制的患者中TSH应保持低于0.1mIU/L；在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中，TSH水平应当抑制在0.1～0.5mIU/L；在甲状腺癌已得到控制并属于低风险的患者中，TSH应保持在正常低值范围，即0.3～1.5mIU/L。

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1. 作为二级预防，降低心肌梗死死亡率。 2. 高血压(单独或与与其它抗高血压药合用)。 3. 劳力型心绞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制，也可用于顽固性期前收缩，改善患者的症状。 5. 减低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状。 6. 配合α受体阻滞

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