桥本甲亢，如何治疗？

病例简介

病史：患者女，46岁，因“发现颈部肿大3天”入院。

既往无特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢药物治疗中。

发病以来无心慌、手抖、怕热多汗、体重下降，就诊前数天每天大便2～3次，质地正常。

查体：无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，质地韧，无压痛，未及包块，可闻及血管杂音。肺部无异常，心率70次/分，律齐，腹部未及异常，下肢无水肿。双手无震颤。

初步检查：促甲状腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游离甲状腺素（FT4）为9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000IU/ml，TgAb＞2000IU/ml。

甲状腺超声提示，甲状腺弥漫性肿大，实质回声呈网络状改变，双叶散在多个等回声及稍高回声团，周边可见窄低回声晕圈，边界清，最大8.1×6.1mm，异常回声周边见环状血流信号，余甲状腺血流信号呈火海征。

辅检回报：TRAb＞300IU/ml，甲状腺同位素扫描提示甲状腺存在摄锝呈不规则浓聚、稀疏，显影密度不均匀；此外，患者拒绝行甲状腺穿刺检查。

问题：临床经常遇到，一个患者TPOAb、TgAb和TRAb同时阳性。TPOAb、TgAb阳性就能诊断桥本甲状腺炎吗？TRAb阳性就要考虑Graves病吗？

答：TPOAb、TgAb阳性并不是桥本甲状腺炎的确诊条件。TRAb包括TSAb和TSBAb，前者是Graves病的特异性抗体，后者是引起甲减的病因之一，目前多数医院还无法将它们区别开来，所以TRAb阳性并非肯定是Graves病。

根据甲状腺同位素扫描及TRAb，结合之前的资料（见上篇），桥本甲状腺毒症，确切地说，是考虑桥本甲亢诊断。此类患者极易并发甲减，或甲亢、甲减交替出现。

问题：本例患者甲状腺超声出现火海征，这是Graves病特有的表现吗？

答：Graves病时，甲状腺激素合成分泌亢进，而T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用，血供增加，血流信号丰富甚至表现“火海征”；桥本甲状腺炎亦可在彩色多普勒上表现为“火海征”，其机制不同于Graves病。

桥本甲状腺炎由于甲状腺功能轻度减退，血清TSH增高，TSH会刺激TSH受体使T3、T4分泌增加，后者可促进血管增生，造成血供丰富。但是在测定甲状腺上动脉收缩期峰值流速时，桥本甲状腺炎患者流速低于Graves病患者流速。

本患者TSH下降，考虑为Graves病所致。

问题：接下来治疗方案如何确定？

答：桥本甲亢患者首选抗甲状腺药物治疗。桥本甲亢需小剂量起始，比如甲巯咪唑（MMI）5～10mg/d起始。另外2017年美国甲状腺协会相关指南推荐，根据FT4水平决定MMI每日初始治疗剂量：FT4为正常上限1～1.5倍，MMI起始剂量为5～10mg/d；FT4为正常上限1.5～2倍，MMI起始剂量为10～20mg/d；FT4为正常上限2～3倍，MMI起始剂量为30～40mg/d。此种剂量起始方法可作为一般甲亢治疗方案。

患者给予MMI10mg/d治疗，甲状腺功能监测宜3～4周检测1次。随访结果：4周后患者TSH＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），FT3和FT4正常，7周后TSH＜0.01μIU/ml，FT3正常，FT4轻度下降，MMI剂量调整为5mg/d，甲状腺肿大程度较前减轻，目前继续随访中。