高手进阶：甲状腺淋巴瘤超声表现

　　原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）是指原发于甲状腺内淋巴组织的恶性肿瘤，发病率约占甲状腺恶性肿瘤的0.5%~5%，占结外淋巴瘤的2%。PTL主要见于50岁以上女性，发病率是男性的2~8倍。随着超声技术的进步，越来越多的甲状腺淋巴瘤被发现，其超声表现及诊断也越来越被关注。

　　病因

　　绝大数PTL为B细胞型非霍奇金淋巴瘤，70%~80%为弥漫型大B细胞性（包括免疫母细胞性）淋巴瘤，属高度恶性。

　　大多数甲状腺低度恶性淋巴瘤属于粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤，少数为中间型淋巴细胞性淋巴瘤、印戒细胞性淋巴瘤。

　　PTL瘤组织有浸润甲状腺滤泡倾向，瘤细胞可充满滤泡腔，也可浸润至血管、淋巴管壁以及甲状腺包膜及附近肌肉、脂肪组织。

　　临床表现

　　PTL可导致甲状腺体积短期迅速增大，并出现声音嘶哑、呼吸困难等症状。此外，少数（<20%）患者还可出现体重下降、发热等。

　　就诊时可触及甲状腺肿块，肿块大小不等、质硬、活动度差。PTL可累及局部淋巴结及邻近软组织，40%可出现淋巴结肿大。

　　患者多有桥本甲状腺炎病史，尽管80%PTL可伴发桥本甲状腺炎，但只有0.6%桥本甲状腺炎进展成为PTL。

　　超声表现

　　对于既往患有桥本甲状腺炎、近期颈部肿物迅速增大的患者，尤其是老年女性患者，检查时应考虑到原发性甲状腺淋巴瘤的可能。

　　超声上，大部分甲状腺有不同程度的体积增大，病灶内多为极低回声，其后方可见回声增强，病灶内低回声背景下条索样高回声是本病较为特征性的表现。

　　由于PTL的超声表现多样，有作者根据肿瘤的声像图特征将其分三种类型：

　　结节型：多见，表现为腺体内单发或多发结节，大多为单发结节，且边界清晰不规则，呈低回声、等回声或类似囊性；

　　弥漫型：甲状腺一侧叶或双侧叶肿大，其中以单侧叶肿大常见，肿大侧叶内可见部分极低回声或类囊肿样回声；

　　混合型：甲状腺肿大并其内多发结节，与结节性增生或腺瘤表现相似。

　　PTL时颈部淋巴结张力增大，无淋巴门，若淋巴结短径大于1cm时，视为可疑淋巴结转移。

　　典型病例1

　　患者女，60岁，6年前于当地医院诊断为桥本甲状腺炎。近3个月来颈部明显肿大，轻微触痛，无吞咽困难及饮水呛咳，无声嘶，偶有心悸。

　　超声检查发现甲状腺双侧叶形态饱满，实质回声减低、不均匀，内可见多发横索条样强回声光带及小液性暗区，似可见多个低回声结节融合。CDFI示腺体血流不丰富。

　　最终病理结果证实为甲状腺非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。

　　典型病例2

　　患者男，75岁，自觉右颈部肿块增大就诊。

　　超声检查发现甲状腺右侧叶体积明显增大，峡部增厚，回声减低，内见网络样改变，其内血流信号明显较左侧叶丰富；左侧叶内见一低回声小结节，余腺体回声正常。

　　病理结果示：（右侧及峡部）甲状腺内见淋巴细胞异型增生（考虑非霍奇金淋巴瘤）

　　典型病例3

　　患者女，40岁，自感颈部不适2年余，近2月来颈部包块体积增大。

　　超声检查发现甲状腺右叶体积弥漫性增大，内部回声减低，呈线样、分叶状，峡部增厚，近峡部一低回声结节。CDFI示病变内可见点条状血流信号。

　　病理结果示：粘膜相关性淋巴瘤。

　　典型病例4

　　患者男，56岁，甲状腺功能减低3年，近期颈部肿大明显。

　　图A示甲状腺左侧叶体积增大，回声比右侧叶明显减低

　　图B示超声引导下细针穿刺活检（左：穿刺前，右：穿刺针强回声）

　　病理结果示：弥漫性大淋巴细胞和少量小淋巴细胞增生

　　鉴别诊断

　　由于原发性甲状腺淋巴瘤少见，其超声表现并无特异性，易导致误诊或漏诊。

　　1.桥本甲状腺炎：弥漫型PTL需与桥本甲状腺炎鉴别，后者超声表现为典型的网格样改变，而前者此种情况少见。此外，桥本甲状腺炎的甲状腺包膜可增厚但不会破坏包膜，无局部浸润征象。然而，由于PTL可在桥本甲状腺炎基础上发展而来，在实际检查中两者并不易鉴别。

　　2.结节性甲状腺肿：结节型PTL需要与结节性甲状腺肿相鉴别，后者多表现为边界清、边缘光滑的等回声或低回声结节，可多发，结节外为正常腺体，其回声均质。

　　3.甲状腺乳头状癌：结节型PTL需要与甲状腺癌进行鉴别，两者均为低回声结节。前者病灶回声普遍较低，且大多分布较均匀，后方可出现回声增强，而大多数的实性甲状腺癌的声像图改变虽同样为低回声，但后方回声不增强甚至会出现衰减。另外，PTL内出现点状微钙化的比例远低于甲状腺乳头状癌。

　　治疗及预后

　　PTL治疗争议很大，目前认为手术治疗复发率高，而对放疗和化疗方案较敏感，故化疗和局部放疗相结合，应用于早期局部病变效果较好。

　　本病预后与组织学亚型有关，弥漫大B细胞型淋巴瘤和粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤5年生存率分别为75%和96%。复发常发生于治疗后4年内。