甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)作为甲状腺肿瘤中最常见的类型,其发病率呈逐年上升趋势。诊断时,20%~90%的PTC患者伴有局部淋巴结转移,最常见的为颈部中央区淋巴结转移,其TNM分期为N1a期,而侧部淋巴结转移的分期则要高一些,为N1b期。有研究指出侧部淋巴结转移可作为PTC无病生存期的危险因素。
按照指南,N1b期PTC主要应用改良根治性颈部淋巴结清扫术(modifiedradicalneckdissection,MRND)治疗,清扫范围包括level分区法的II-IV区。有研究统计,N1b期PTC患者在MRND治疗后病理结果提示发生多区转移的比例大于80%。而另一方面,MRND治疗中有可能会损伤神经,清扫范围可能过大,而有些患者可能只需要小范围清扫即可。所以,探索会导致N1b期PTC患者发生多区转移的危险因素就显得尤为重要。
因此,来自韩国的医学团队统计分析了N1b期PTC患者的疾病转移特征,其成果发表在BJS上。
研究方法
共纳入1997年1月至2015年6月于三星医疗中心的甲状腺癌中心进行治疗的658例患者,对其资料进行回顾性分析。所有患者病理结果均证实为PTC,并行甲状腺全切、中央区淋巴结清扫。而后对于病理学检查提示侧部淋巴结有转移的患者行单侧MRND(包括levelII-IV),并对各区淋巴结进行病理学检查明确是否有转移或多区转移。
随访及终点:所有患者每半年至一年随访一次,包括体格检查、超声、CT、放射性碘扫描和血清学检查等。所有患者术后均服用左甲状腺素片,并视情况行放射性碘消融(RIA)。随访过程中发现的可疑病灶用超声引导下的细针穿刺活检(FNAC)来明确,局部复发作为随访终点。
研究结果
1.患者基本信息统计
所有658例N1b期PTC患者中,经典型、滤泡型、弥漫硬化型和高细胞型分别占633(96.2%)、11(1.7%)、13(2.0%)以及1(0.2%)例。肿瘤平均大小为1.6cm,其中229(34.8%)例患者肿瘤直径小于等于1cm。患者平均年龄为44.6岁,女性患者共465(70.7%)人。
2.侧部淋巴结转移情况
据统计,在levelII、III、IV和V区发生转移的患者分别为367(55.8%)、482(73.3%)、506(76.9%)和93(14.1%)例。发生多区转移的比例为73.9%,其中最常见的为二区转移(34.7%),II、III、IV区累及较为常见。
3.多区转移相关的独立危险因素
根据多变量分析,肿瘤大小增加0.1cm、镜下甲状腺外侵犯、明显的甲状腺外侵犯、单侧中央区淋巴结转移和双侧中央区淋巴结转移都是多区转移的独立危险因素。
4.多区转移对局部复发的影响
所有患者中位随访时间为56.1月,其中52(7.9%)例患者出现局部复发。总体无复发生存期(recurrence-freesurvival,RFS)以及侧颈部RFS与发生转移的level区数目相关,4区均有转移的患者,其局部复发率显著增高,RFS显著降低。
5.levelV区发生转移对患者RFS的影响
对于转移区域少于4个的患者,当研究者们将V区转移排除在外时,转移区域数目对患者的总体RFS及侧颈部RFS无显著影响(图2a,b),而当V区包括在内时,总体RFS及侧颈部RFS与发生转移区域数目相关,包括V区转移的3区转移患者,其复发率显著增高,RFS显著降低。
6.levelV区转移为局部复发危险因素
回归分析提示,II、III、IV区转移对患者RFS无明显影响,而V区转移会显著提高局部复发率,降低总体RFS及侧颈部RFS,提示V区转移是局部复发的危险因素。
作者评价
本研究用回顾性分析探索level分区法各个区域及多区淋巴结转移的危险因素及其对N1b期PTC患者局部复发的影响。在分析了多区转移的危险因素后,本研究发现,4区转移的患者其复发率显著增高;进一步探索揭示,其中的levelV区转移才是真正影响局部复发的因素。对于此类患者,在临床治疗中可能需要单独谨慎对待,且在随访过程中要格外关注患者疾病变化情况。
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