中国指南对甲状腺结节手术患者诊治策略的影响

　　甲状腺结节是常见疾病,影像学检出率高达30%-67%。尽管大部分甲状腺结节属于良性,但仍有20%的结节可能是恶性肿瘤。近年来,我国甲状腺癌的发病率显著增加,2000年至2003年间的发病率年度变化率是4.9%,2003年至2011年增长至20.1%。

　　为加强对甲状腺结节和分化型甲状腺癌的规范化诊治,我国2012年8月颁布了首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。本研究通过回顾性分析2011年与2013年于解放军总医院进行手术治疗的甲状腺结节患者资料,评估指南的颁布对本院甲状腺结节规范化诊治策略的影响。

　　对象和方法

　　一、对象

　　检索2011年与2013年于解放军总医院行手术治疗的甲状腺结节患者信息。共收集2243例患者临床资料，其中良性结节902例，恶性结节1341例，共统计结节3390个。

　　二、方法

　　1.研究采用病例回顾形式；肿瘤分期采用美国癌症联合会(2010)的TNM分期标准。

　　2.病例纳入和排除标准：(1)纳入标准：术前均经颈部超声证实结节真实存在；术后有明确病理组织学诊断。(2)排除标准:既往甲状腺手术史。

　　3.分组：指南颁布前组(1013例)和指南颁布后组(1230例)。

　　三、统计学处理

　　采用SPSS17.0建立数据库，定量资料采用`X+S表达,定性资料比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　一、一般情况

　　2011年患者1013例，男女比例1:2.25；2013年1230例，男女比例1:3.10。两组均以女性多见，指南颁布后女性所占比例更大(x2=11.402,P<0.01)。指南颁布后患者平均年龄更小(47.43&plusmn;11.87岁和45.74±11.77岁；t=3.384,P<0.01)。

　　二、术前血清TSH检测率及超声引导下甲状腺穿刺活检率

　　2243例患者中，75.12%术前进行血清TSH检测，检测率由指南颁布前的65.55%增加至83.00%(x2=90.617，P<0.01)。3390个结节中,35.04%术前行超声引导下穿刺活检术，指南颁布后的穿刺活检率明显增加(47.95%vs.19.50%，x2=298.602,P<0.01,表1)。

　　三、手术切除良性结节的直径分布

　　指南颁布后，良性结节由49.95%降至32.20%，恶性结节由50.05%增至67.80%，良恶性结节构成比差异有统计学意义(x2=72.841,P<0.01)。将829例有明确病理资料描述直径的良性结节按最大结节直径进行分组：≤1.0cm、1.1-2.0cm、2.1-3.0cm、3.1-4.0cm、>4cm,发现≤1.0cm及1.1-2.0cm组患者增加，而>4cm组患者比例减少(图1)，差异有统计学意义(x2=18.208,P<0.01)，且指南颁布后结节平均直径更小[(2.487±0.861vs2.800±0.720)cm，P<0.01]。

　　四、甲状腺恶性结节患者的手术方式选择、淋巴结转移发生率及TNM分期

　　1341例甲状腺恶性结节患者中，51.83%行甲状腺次全切除术，25.28%行甲状腺全/近全切除术，13.42%行甲状腺腺叶+峡部切除术，指南颁布后接受甲状腺全/近全切除术、甲状腺腺叶+峡部切除术患者比例均增加(31.29%vs15.38%、16.91%vs7.69%)，次全切除术构成比减少(41.37%vs69.03%，x2=100.239，P<0.01)。

　　58.99%患者行中央区淋巴结清扫术，其中24.68%术后病理证实存在淋巴结转移，指南发布后接受中央区淋巴结清扫术的患者增加(64.15%vs50.50%),但淋巴结转移及TNM分期无明显差别(表2)。共1313例恶性结节患者有明确病理资料描述结节直径，56.51%患者的肿瘤直径≤1.0cm,指南颁布后恶性结节直径更小[(1.027±0.795vs1.186±0.964)cm，P<0.01]。

　　讨论

　　通过比较两组患者的临床基线特征、术前诊断、良恶性构成比、良性结节直径分布、恶性结节手术方式及术后病情评估等情况,提示中国指南的颁布对本院甲状腺结节和分化型甲状腺癌的规范化诊疗有积极指导意义。

　　血清TSH水平与甲状腺癌发病率密切相关,是甲状腺癌的独立危险因素。国内指南推荐所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH。本研究结果显示,随着指南发布，术前检测血清TSH的甲状腺结节患者明显增加，提示指南颁布后越来越多的医生关注了术前血清TSH检测的意义。

　　穿刺活检技术为鉴别甲状腺结节良恶性的「金标准」。与触诊下穿刺活检相比，超声引导下穿刺活检取材成功率更高，对大部分甲状腺恶性病变具有可靠诊断价值。然而，本研究仅35.04%患者术前行超声引导下穿刺活检，指南颁布后穿刺活检率虽明显增加，但仍低于半数。其原因可能为：一方面是临床医师对术前穿刺活检的诊断价值认识不够，不熟悉穿刺指征，忽视对甲状腺恶性结节高危人群的筛查。另一方面,患者对甲状腺穿刺活检过度恐惧，在一定程度上限制了超声引导下穿刺活检术的广泛应用。

　　关于甲状腺良性结节，指南指出大部分无需特殊治疗，仅需定期随访，对甲状腺良性结节的手术指征亦做了详尽的建议。指南颁布后，本院良性甲状腺结节手术患者由49.95%下降至32.20%,但结果同时显示,指南颁布后结节直径更小,这种变化趋势考虑与人们健康体检意识提高、术前超声引导下穿刺活检的比例较低以及患者对甲状腺恶性肿瘤过度担忧等因素有关。

　　指南推荐的手术方式包括全/近全甲状腺切除和单侧甲状腺腺叶+峡部切除术。本研究结果显示，本院甲状腺癌患者的TNM分期和淋巴结转移率在指南颁布前后无明显改变,但指南颁布后,全/近全甲状腺切除、单侧甲状腺腺叶+峡部切除术和中央区淋巴结清扫术比例均较前增加,而次全切除术比例减少,与指南推荐方向一致。这一趋势也反映了临床医师越来越注重根据危险分层和疾病分期制定个体化手术治疗方案。

　　本院甲状腺结节的患病率以女性多见，与国内外报道相一致，考虑与遗传、环境、饮食、激素水平等多因素有关。但也有学者认为这一性别差异主要归因于女性更普遍存在过度诊断。随着诊断技术的成熟，甲状腺恶性结节尤其甲状腺微小癌的检出率逐年攀升，但总死亡率仍保持在相对稳定的水平。

　　许多学者认为甲状腺小结节的检出可能不会给患者带来更多获益，甚至增加患者及家属的心理负担和经济负担,提出「关于甲状腺结节：是否到了关掉超声仪器的时代」的疑问。史晓光等指出,甲状腺癌「过度诊断」和「过度治疗」的「海啸」已经进入我国。临床医师应不断提升甲状腺结节的规范化诊治水平,同时加大对甲状腺结节患者的疾病宣传教育力度，既要致力于提高甲状腺癌患者的生存率，又要避免不必要的治疗。

　　综上，本研究回顾性分析结果提示国内指南颁布后本院甲状腺结节手术患者诊疗策略发生了改变。