碘131清甲治疗前准备

　　如患者有清甲治疗的适应证,但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多,应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织,否则清甲的效果较难保证。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶,但不推荐以此替代手术。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的分化型甲状腺癌（DTC）转移灶,也应先行再次手术。仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时,可考虑直接进行清甲治疗。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者,优先纠正一般状态、治疗伴随疾病,之后再考虑清甲治疗。

　　正常甲状腺滤泡上皮细胞和分化型甲状腺癌（DTC）细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体(sodiumiodidesymporter,NIS),在TSH刺激下可充分摄取131I。因此,清甲治疗前需要升高血清TSH水平。血清TSH>30mU/L后可显著增加分化型甲状腺癌（DTC）肿瘤组织对131I的摄取。升高TSH水平可通过两种方式实现——①升高内源性TSH水平:全/近全甲状腺切除术后4~6周内暂不服用左甲状腺素(L-T4),或(已开始TSH抑制治疗者)停用左甲状腺素(L-T4)至少2~3周,使血清TSH水平升至30mU/L以上。②使用重组人TSH(rhTSH):在清甲治疗前,每日肌肉注射rhTSH0.9mg,连续两日,同时无需停用左甲状腺素(L-T4)。rhTSH尤其适用于老年分化型甲状腺癌（DTC）患者、不能耐受甲减者和停用左甲状腺素(L-T4)后TSH升高无法达标者。目前,欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准rhTSH用于辅助清甲治疗,但此药尚未在大陆地区注册上市。

　　清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像(Dx-WBS),其作用包括:①协助了解是否存在摄碘性转移灶;②协助计算131I治疗剂量;③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。然而,也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx-WBS,因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取,不能有效显示摄碘性转移灶,并且可能造成“顿抑”现象。“顿抑”是指诊断用途的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。减少“顿抑”现象的方法包括:使用低剂量131I(<5mCi),且在诊断用药后72小时内实施清甲治疗;以123I替代131I作为Dx-WBS的诊断用药,但123I来源困难且价格昂贵。

　　131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和分化型甲状腺癌（DTC）病灶内的131I剂量。人体内的稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和分化型甲状腺癌（DTC）病灶,所以131I清甲治疗前要求患者低碘饮食(<50μg/d)至少1~2周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物(如胺碘酮等)。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物,治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量。

　　实施清甲治疗前,育龄妇女需进行妊娠测试。此外,还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等,并进行辐射安全防护指导。