如何理解甲状腺结节热消融治疗后的系列变化

　　在超声影像引导下利用微波、射频、激光等高科技物理治疗手段，对甲状腺结节实施超微创热消融治疗已经越来越受到医患双方的欢迎，因为这项治疗技术不仅具有极高的成本效益比，诸如耗时少，恢复快，滞院时间短暂，经济花费少，而且还具有极高的康复指数，譬如能够彻底灭活病灶，保护患者正常甲状腺功能使其免受长期服用优甲乐所带来的不便与麻烦、保护患者的颈部淋巴结免疫功能，并且不会产生皮肤疤痕得以充分满足患者的美容需求。2005年以来，我们已经成功完成万余例甲状腺结节热消融治疗，从这项微创治疗技术中患者们尝到了不少甜头。

　　在甲状腺结节消融治疗后，如何随访和评价疗效目前已经成为医患双方共同关心的问题。通常，在消融治疗之前会对患者实施甲状腺和颈部淋巴结等超声检查，抽血检查甲状腺功能指标，让患者根据临床症状评分量表的提示对自己的临床表现进行打分，当然还有一项必不可少的就是穿刺活检病理诊断。这些术前基础资料是日后评价疗效和副作用的重要对比。不言而喻，消融治疗后这些检查项目必须重新来过，并且按照时间节点分别在术后1个月、3个月、6个月、12个月重复进行，这样才能真实、客观地反映出治疗效果到底怎么样。

　　在与患者朋友们交流和沟通中，我发现大家提问最多的问题是消融以后病灶多久才能吸收掉，消融后结节为什么变硬了，消融后结节的超声表现为何会类似恶性肿瘤，癌能够彻底治愈吗？

　　消融治疗与手术切除（开刀）的最大不同是在于病灶并不拿出体外，而是让它在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失。因此，患者朋友们首先要有治疗后结节仍然会存在一段时间的思想准备，但是更需明白治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的将要发生坏死的消融区。消融前结节内的各种成分细胞获得充分的血液供应，具有生命力，消融后即刻血管闭塞、血流停止，使得结节内细胞断绝粮草供应；此外高温还使结节内细胞直接发生热变性，进入凝固性死亡状态，失去了生命力。结节由原来的活力状态变为了消融后的失活状态。这个过程就是热消融治疗的核心机制，完全是由医生操作消融设备完成的，医生对消融治疗具有较强的操控和左右能力。

　　结节热凝固坏死后，自然进入一个不受医生和患者本人主观意志力左右的损伤修复过程，即患者的免疫系统主动对消融区域发生免疫识别、免疫攻击、免疫吞噬，由淋巴结生成的各类淋巴因子以及具有杀伤、溶解的各种淋巴细胞是免疫的主力军，因此强调不要轻易随便地清除颈部淋巴结是非常有意义的。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区自然就会缩小，这个过程存在明显的患者个体间差别，有的缩小的快，有的缩小的慢。这种差别受原来病灶大小的影响，更多地受到患者免疫功能状态的影响。

　　至此大家应该看懂了，消融治疗实际上可分为两个阶段，第一阶段是热凝固治疗过程，其结果是将原本活着的病灶结节变为丧失活力的死亡组织，医生的主要任务在此阶段已经完成了；第二阶段是消融区发生免疫吞噬，其结果是消融区逐渐萎缩。

　　患者通常关心的是第二阶段的结果，即消融后结节什么时候能够消失掉，其实第一阶段结节灭活是否彻底、是否完全才是关键的！！但是第二阶段中进行多次定期的复查随访，有助于帮助患者了解自己的消融区演变的趋势，是否还有其它新的问题发生。

　　微波和射频都具有较强的脱水作用，微波更强。多数甲状腺结节含有丰富的水分，经过消融后有水分脱失，结节变硬，结节变得更加紧密，所以摸上去反而比治疗前硬了。消融后，消融区内的血流供应已经丧失，表明病灶组织已经彻底灭活，但是消融区周围的正常组织内是可以有血流信号的，这种血流信号的存在表明消融治疗时没有伤及无辜，而且还会有助于坏死区的吸收。

　　消融区的超声影像表现会变得有些杂乱，容易被没有这种治疗经验的超声医师误判为恶性肿瘤，弄得患者人心慌慌，所以请患者朋友们一是要尽量回到给你做消融的医生那里复查，二是要了解一下当地给你做检查的超声医生是否有消融治疗的经验就知道他的结论是否有偏差了。总之有一点是坚信不疑的：消融后的坏死组织绝不可能演变为癌。

　　在超声随访检查时，患者会发现第一个月的时候消融区测量出来反而比以前的病灶大了，心中顿生疑问：是不是没有治疗好，是不是受到刺激后结节迅速增大了？其实是多虑了。开刀手术时，切除下来的甲状腺组织一定会比病灶大，否则病灶就没有被完全切除掉。同样的道理，消融时范围一定要超出结节病灶的大小，要不然就会存在消融不完全。前面说过，消融区随着免疫吞噬清除的过程延伸会逐渐变小，所以到了第3、6、12个月的时候超声测量数值就会呈减小的变化趋势。

　　消融后，抽血查甲状腺功能7项指标，有些患者会发现T3，T4有轻度升高或降低，于是很担心是不是得了甲亢或者甲减。消融过程中，甲状腺组织的激素沿着穿刺针道入血就可以导致T4,T3的增高，或者因为患者甲状腺结节太多，正常组织受到挤压处于被压抑状态，消融后还来不及及时地释放激素，可以导致T3，T4的短暂降低。这些变化经过1~3个月左右多数自我修正，恢复正常，根本不是什么甲亢和甲减，无需治疗。

　　除了T3，T4可以发生轻微的波动外，抗体TPO-Ab和Tg-Ab也会发生波动，甚至有时候升高的幅度还挺吓人的，导致这两种抗体升高的抗原在甲状腺组织中含量丰富，无论是疾病还是机械刺激，只要抗原释放入血了抗体就会增高，有些人的免疫应答敏感性比较高，产生的抗体就会比较高。关键要看这些升高的抗体是否会对机体产生不良影响，迄今为止还没有发生消融后这两种抗体升高给患者带来不良影响的，所以我们通常不予过度关注或矫正。

　　最后一点就是人们关心甲状腺癌消融治疗是否有效，是否安全。很肯定地告诉各位，热消融治疗完全可以治愈甲状腺癌（不包括髓样癌和未分化癌，主要是指乳头状癌和滤泡状癌，尤其是微小癌），我们对每一位甲状腺癌患者都会进行密切跟踪，穿刺评估，极少有新生癌灶或癌转移到淋巴结的，即便有此情况也完全可以方便地进行重复消融予以杀灭。