甲状腺癌治疗全英多学科指南

　　由于超声的广泛应用，甲状腺结节的检出率逐步走高；而分化型甲状腺癌的预后相对较好，因此目前关于甲状腺癌是否过治疗的争论不绝于耳。尽管分化型甲状腺癌的10年生存率达到了92-98%，但仍有5-20%的患者出现局部复发，10-15%的患者后期会出现远处转移；因此在“精准医学”的时代，按照相应指南对甲状腺癌做出精确诊断、治疗及随访具有极大必要性。

　　目前，甲状腺癌指南方面比较重要的是英国甲状腺协会和英国皇家医师学会制定的甲状腺癌治疗指南（2014版）和美国甲状腺学会指南修订版（2016版）。近期，英国头颈部癌症相关的几个专业学会在甲状腺癌治疗指南（2014版）的基础上，修正并发布了《甲状腺癌治疗：全英多学科指南》（Managementofthyroidcancer:UnitedKingdomNationalMultidisciplinaryGuidelines），并正式发表于2016年第130期TheJournalofLaryngology&Otology。我们择其要点为大家介绍如下。

　　甲状腺结节或肿物的超声检查对于决定是否需进行细针穿刺细胞学检查（FNAC）而言，十分关键！

　　对于超声检查中具有可疑特征的结节（U3-U5）而言，均应建议进行FNAC。如果结节直径小于10mm，则并不建议进行超声引导下的FNAC，除非临床进行超声检查时存在可疑的淋巴结病变。（注：U3指超声检查结果为不确定，U4为可疑，U5为恶性）

　　细胞病理学检查及分类应按照目前的英国甲状腺协会指南进行报告。

　　对于FNAC证实为癌的病例，应对颈部淋巴结进行超声检查评估。

　　对可疑胸骨后侵犯、肿瘤固定（局部侵犯，伴或不伴声带麻痹）或已有咯血的病例应进行MRI或CT检查。如术前进行过增强CT检查，则术后进行碘131治疗与术前应用造影剂之间的时间间隔至少应为2个月。

　　不建议常规应用PET-CT检查。

　　甲状腺癌患者如有相应指征，应在术前通过超声及横断面成像（CT或MRI）进行腺外侵犯及中央组和颈侧淋巴结的评估。

　　对于FNAC报告为Thy3f或Thy4的患者，建议进行诊断性一侧甲状腺切除。（注：Thy3f指FNAC报告为滤泡性病变，Thy4指FNAC报告为可疑甲状腺癌）

　　对于肿瘤直径大于4cm、或任意大小但伴有下列特征之一者：多灶病变、双侧病变、具有腺外侵犯（pT3及pT4a）、具有家族史、临床或影像学证实有淋巴结受累和/或远处转移，建议进行甲状腺全切。

　　甲状腺癌的治疗中，不应采取甲状腺次全切术。

　　对于临床及影像学并无淋巴结受累的甲状腺乳头状癌患者而言，如果满足下列标准则不建议常规进行中央组淋巴结清扫：经典型甲状腺乳头状癌，患者年龄小于45岁，单一肿瘤病灶，直径小于4cm，超声检查无腺外侵犯。

　　颈侧有转移的患者，应进行颈侧及中央组淋巴结切除。

　　直径大于4cm的滤泡癌患者应进行甲状腺全切。

　　碘131治疗只能在具有专业设施的单位才可以进行。

　　分化型甲状腺癌患者术后均应进行血清甲状腺球蛋白检测，但不应早于术后6周。

　　对于甲状腺全切或近全切的患者，应在术后开始应用左旋甲状腺素或三碘甲状腺素。

　　实施了甲状腺全切或近全切、肿瘤直径大于1cm的患者，大部分均应进行碘131治疗。

　　碘131治疗3-10天后应进行治疗后扫描。

　　治疗后9-12个月时的动态风险分层用于指导进一步治疗。

　　不适合手术治疗、但吸收碘的远处转移病灶，应进行碘131治疗。

　　分化型甲状腺癌患者，建议进行长期随访。

　　根据临床检查、血清甲状腺球蛋白及促甲状腺激素水平进行随访。

　　可疑髓样癌患者应检查降钙素及癌胚抗原水平、尿液中24小时儿茶酚胺及去甲肾上腺素（或血浆游离去甲肾上腺素）水平、血清降钙素、甲状旁腺激素。

　　最好根据相关影像学结果确定手术范围。

　　术后应进行RET原癌基因检查。

　　已确诊、或可疑为髓样癌的患者应在术前测定血清降钙素，并进行嗜铬细胞瘤的相关生化检查。

　　已确诊为髓样癌且肿瘤大于5mm的患者，应进行甲状腺全切及中央组淋巴结清扫。

　　颈侧淋巴结受累的髓样癌患者应进行选择性颈廓清术（IIa-Vb）。

　　中央组淋巴结转移的髓样癌患者应进行同侧颈侧淋巴结预防性切除。

　　RET阳性家族成员应进行预防性甲状腺切除。

　　已确诊的髓样癌患者均应进行遗传学筛查。

　　对于无法手术的患者而言，放疗对控制局部症状可能有帮助。

　　酪氨酸激酶抑制剂治疗可能有助于控制局部症状。

　　对于间变性甲状腺癌患者而言，最初的检查重点在于筛选出仅为局部性病变且身体状态较好的小部分患者，因为他们可能会自手术切除及其他辅助治疗而获益。

　　手术目的在于完全切除肿瘤，而不仅仅是肿瘤减除。

　　对于甲状腺微小乳头状癌，该指南也给出了相关建议：

　　1.肿瘤仅存在于一侧甲状腺、且为单一肿物，行单侧腺体切除，且无其他不良因素，则后续无需随访，也无需进行TSH抑制治疗，仅每年进行甲状腺功能检测即可。

　　告知患者，其死于甲状腺癌的可能性同普通人群，发生甲减的可能性为15%。

　　注：不良因素是指临床有症状、肿物6-10mm、PET检查阳性、多灶性或双侧性病变、低分化、有促纤维结缔组织增生和/浸润性生长。

　　2.多灶性病变、或双侧性病变，行甲状腺全切，术后进行风险评估及组织学详细检查：

　　1）属于高危或中等风险者，进行多学科会诊；

　　2）属于低风险者随访或不随访均可，需个体化对待：

　　告知患者，其死于甲状腺癌的可能性同普通人群，复发的风险为2.5%，远处转移的风险＜0.4%；如果实施的是一侧甲状腺切除术，则甲减的风险为15%。即使复发，遵医嘱治疗也可治愈。

　　随访：门诊随访即可，外科或甲状腺肿瘤中心均可。随访项目：临床检查、每年进行超声检查、每年进行甲状腺球蛋白检测。随访时间：1-4年、或1-10年、或终生。

　　注：低风险是指无局部/远处转移，无肿瘤残余（R0或R1），非T3期，无不良组织表现，无血管侵犯。

　　3.多灶性、或双侧病变，或单一病变但伴有不良因素（见上），如果仅进行了单侧甲状腺切除，则应考虑进行甲状腺全切。

　　有下列因素者，建议进行甲状腺全切：肿瘤＞0.5cm，临床有症状，PET检测阳性，具有低分化成分，有促纤维结缔组织增生和/浸润性生长。