妊娠期甲亢治疗的6个注意事项 甲亢治疗，过犹不及

　　妊娠期甲亢治疗的6个注意事项

　　临床工作中，经常遇到有生育要求的女性甲亢患者，对于这样的患者，最佳的治疗方案是根治甲亢后再怀孕。但是有一部分患者执意拒绝手术，拒绝放射性碘治疗，只能用口服抗甲状腺药物控制甲亢，对于这样的患者治疗起来比较麻烦，且风险很高，工作中积累一些心得体会，与各位同道分享。

　　孕前风险告知

　　首先向患者及家属充分告知口服抗甲状腺药物时怀孕，给孕妇及胎儿带来的不良影响及风险。

　　母亲的并发症包括：流产、早产、贫血、妊高症、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间接感染、Ⅰ型糖尿病等。

　　胎儿及新生儿的并发症包括：早产儿、死胎、死产、畸形、胎儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和/或新生儿甲减、胎儿和/或新生儿甲亢等。

　　孕前控制甲亢及孕期监测

　　在怀孕前控制甲亢，所用药物剂量调整至最小。怀孕早期，口服丙基硫氧嘧啶（PTU），如果患者无明显肝功能受损及白细胞下降，也可以整个孕期都服用该药，或者在孕中期换用甲巰咪唑（MMI），以减少对肝脏的损伤。整个孕期，避免抗甲状腺药物（ATD）过度治疗，以免导致胎儿甲状腺肿及甲减。甲亢控制目标是孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限，每2-6周监测1次。

　　同时监测TRAb，判断孕妇及胎儿的预后。妊娠24-28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿进行密切随访。

　　产后监测及治疗方案调整

　　对于产后的患者应该在2周左右复查甲功及TRAb、TPOAb、TGAb。因为Graves‘病（GD）在妊娠早期可能加重，妊娠中、晚期可逐渐缓解，妊娠晚期有20-30%的患者可以停用ATD，而分娩后，GD症状常会加重。所以应该及时检查甲功，及时调整药物剂量。如果服药1.5-2年，复查甲功正常，TRAb阴性，可考虑停药，以减少哺乳期药物对新生儿的影响。停药后继续严密观察产妇甲功及抗体变化。

　　哺乳期用药

　　哺乳期抗甲状腺药物首选PTU，因为该药物的乳汁排泌量远远低于MMI，但是该药的肝脏毒性较大，所以也可以选择MMI，哺乳期口服这两种药物的安全剂量分别是：PTU＜150mg/d，MMI＜15mg/d。建议先哺乳，然后服药，4小时后挤掉乳汁，弃去不用，再次哺乳。

　　新生儿甲功及甲状腺相关抗体监测

　　新生儿出生后3天，必须采集足跟血检测促甲状腺素（TSH），如果TSH有问题，应该进一步采集静脉血检测TT4、TSH、TPOAb以及TRAb。TPOAb高于正常提示甲减的可能性大，TRAb升高提示甲亢的风险较高。

　　新生儿甲减诊断标准：

　　新生儿1-4周：TSH＞7mIU/L，TT4＜84nmol/L。有条件的医院，也可根据当地实验室新生儿甲功的正常值范围判断新生儿的甲功有无异常。如果母亲孕期口服抗甲状腺药物，新生儿发生甲减的可能性较大，而甲减对新生儿大脑及骨骼发育的影响是很大的，所以该病的治疗原则是早期诊断，足量治疗。

　　应在产后4-6周之内启动甲状腺激素治疗。选择左甲状腺素（L-T4）进行治疗。L-T4起始剂量10-15μg/kg/d。治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间（下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间）。

　　一过性新生儿甲减的治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。

　　新生儿甲亢的治疗

　　新生儿甲亢分为暂时型和持续型两种。前者较常见，多由于母亲妊娠期患有GD，母体内的TRAb，主要是甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。新生儿体内的甲状腺刺激抗体平均持续1个月，可以延长至产后4个月，随着甲状腺刺激抗体消失，甲亢多于1-3月内缓解，不需要治疗。持续型甲亢较少见，系TSHR突变所致，需要应用抗甲状腺药物进行治疗。

　　甲亢治疗，过犹不及！

　　内分泌疾病的发生大多与激素失衡有关，除了病因治疗之外，最重要的就是要重新恢复激素的正常水平。这个调整过程需要非常地精细，增一分太多，减一分太少，恰如其分刚刚好……但要做到这一点并不容易，临床上经常会出现“矫枉过正”、“过犹不及”的情况。下面，我们就来谈谈甲状腺机能亢进（甲亢）的过度治疗问题。

　　甲亢过度治疗有哪些危害？

　　1、甲亢过度治疗可导致甲减，而后者对人体的危害丝毫不逊于甲亢，可引起机体代谢减低（如乏力、畏寒、心跳减慢等）及交感神经兴奋性下降（如寡言少语、嗜睡、抑郁等），对孕妇的影响更为严重，可导致孕妇流产、早产以及胎儿神经智力发育障碍。

　　2、甲亢过度治疗可导致TSH反馈性升高，而促甲状腺激素（TSH）水平升高可引起或加重甲状腺肿大及突眼。

　　3、甲亢过度治疗还会增加抗甲状腺药物（ATD）对机体的毒副作用，导致白细胞减少、肝损害、过敏性皮炎等等。

　　甲亢过度治疗常见于哪些情况？

　　1、抗甲状腺药物的适应症掌握不当

　　甲亢，是指由多种原因引起的血中甲状腺素水平升高所致的一组临床综合征。这其中，除了大家熟悉的Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）以外，还有许多其它类型的甲亢，这里面就包括由亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）引起的“一过性甲亢”。

　　尽管从广义的角度讲，后者也属于甲亢，但此类甲亢并非是由于甲状腺激素合成及分泌亢进（如Graves病）所致，而是由于甲状腺滤胞毁损致使甲状腺素释放增加引起，一般仅见于病程的早期阶段，且程度往往较轻，只需对症处理即可（例如，患者若出现心慌，可以口服普萘洛尔），通常不需要ATD治疗。即便对少数症状较重的患者，也只需小剂量、服用短期ATD，否则患者极易发生甲减。

　　另外还有“HCG相关性甲亢”。它主要发生于妊娠早期，与人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高有关。由于HCG与TSH化学结构相似，所以，HCG对甲状腺细胞表面TSH受体同样具有兴奋作用，可导致FT4或FT3轻度增高及TSH水平降低。

　　“HCG相关性甲亢”属于妊娠早期的一过性生理变化，甲亢症状较轻，通常不需要抗甲状腺药物治疗。随着的进展，体内HCG水平逐渐回落，甲状腺激素水平可自行恢复正常。最后需要指出的是，与“妊娠期亚临床甲减”不同，“妊娠期亚临床甲亢”不需要ATD干预，因为目前尚无证据证实“亚临床甲亢”与不良妊娠结局及胎儿脑发育障碍有关。

　　2、抗甲状腺药物的剂量调整不当

　　甲亢的药物治疗按照时间顺序分为“控制期”、“减量期”和“维持期”三个阶段。控制期的治疗目的是控制甲状腺激素的合成与分泌，迅速缓解症状。但要注意用药不宜过量，时间不宜过久（一般是4~6周）。否则，可能会导致甲状腺增大或原有突眼加剧。

　　如何避免甲亢过度治疗？

　　首先，不是所有的甲亢都需要ATD治疗，在用药之前一定要做好鉴别诊断，严格掌握药物的适应症；其次，用药需要个体化，剂量不宜太大，以防矫枉过正；第三，用药过程中，要经常监测甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），根据检测结果，适时调整药量。

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