不流血的手术，歼灭甲亢 亚临床甲状腺功能减退的危害及治疗

　　不流血的手术，歼灭甲亢

　　快节奏的生活、无处不在的压力、环境中大量拟激素类物质……在诸多不利因素的围攻下，一些人的甲状腺强烈“反弹”，分泌大量甲状腺素。作为一种内分泌激素，极小的量就能产生可观的生物学效应，甲亢引发的后果可谓是灾难性的。

　　——轻则导致手抖、眼凸、脾气暴躁；严重时可引发心脏等重要脏器的病变甚至致命。

　　这类疾病的治疗十分考验医生的水平，稍有不慎不仅无法缓解症状，甚至可能产生新的麻烦。

　　甲亢常规疗法，弊端重重

　　治疗甲亢最常用的方法是服药。

　　人体内分泌机制极其复杂，个中很多细节医学界至今尚未明了，因而药物疗法所需时间较长，常常需要一两年甚至更久。

　　由于药物需要通过肝肾进行代谢，一些肝肾本身就存在慢性病变的患者往往无法耐受，甚至被迫停药，前功尽弃。

　　即便没有出现副作用，长期使用甲亢药物和化验检查也给不少患者带来沉重的经济负担。

　　既然常规内科疗法存在诸多弊端，患者们很自然地就把关注的目光转移到外科手术上。

　　从理论上来说，甲亢手术治疗很简单，只要切除部分甲状腺腺体就可以了。

　　事实上，手术存在一定的风险。甲状腺虽然位置表浅，但周围存在很多重要的血管和神经，特别是喉返神经。

　　术中如果不慎损伤了该神经，患者将会出现声音嘶哑的后遗症。

　　更可怕的是，部分患者的甲状旁腺潜藏于甲状腺中，手术时如果切除了甲状旁腺，患者血钙浓度会明显下降，引发手足抽搐，甚至会有生命危险。

　　核医学疗法，悄无声息间荡平甲亢

　　内外科疗法都存在诸多不确定因素，难道甲亢治疗就没有第三条路可走了吗？

　　答案是否定的，核医学疗法融合了服药与手术的优势，同时又避免了副作用，给甲亢患者带来了福音。

　　核医学的“核”字让很多人心存疑虑甚至恐惧。其实这大可不必，治疗剂量的核素对人体健康的影响微乎其微。

　　甲状腺有个特点——对碘元素有特别的嗜好，人体通过消化道摄入的碘，绝大多数都富集到甲状腺中。这就给核医学治疗提供了便利。

　　患者口服含有碘-131的药剂后，具有衰变特性的碘-131就通过血液循环汇集到甲状腺中。

　　中学学过化学的都知道，碘-131在衰变的过程中释放出β射线，射线释放的能量可破坏机能亢进的甲状腺组织，就像动了一场不流血的手术，悄无声息荡平甲亢。

　　很多患者对核医学治疗的安全性存在疑虑，认为在治疗过程中人体会“吃光”。

　　事实上，β射线的射程很短，仅为2毫米左右，不会对甲状腺外的组织造成影响。

　　更重要的是，碘-131在人体中的有效半衰期只有3天-5天，患者一个疗程受到的辐射剂量约为拍一次普通X光片的1/5，不会对健康造成损害。

　　所以，无法耐受药物和手术的患者，应该毫不犹豫地选择核医学疗法。

　　亚临床甲状腺功能减退的危害及治疗

　　目前，关于亚临床甲状腺功能减退（SCH），国内外已出台多部指南，如2013年欧洲甲状腺学会（ETA）《成人亚临床甲状腺功能减退指南》、2014年ETA《妊娠与儿童亚临床甲状腺功能减退指南》、2012年中华医学会内分泌学分会和围产医学分会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》及2011年美国甲状腺学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》等，对该疾病管理提供了重要临床指导。

　　一成人SCH的危害和治疗

　　1诊断标准

　　2013年ETA《成人亚临床甲状腺功能减退指南》中的SCH诊断标准是：血清促甲状腺激素（TSH）>参考值上限，血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）在参考值范围内。指南根据血清TSH水平，又将SCH分为TSH轻度升高（4.0~10.0mU/L）和TSH显著升高（>10.0mU/L）两类。

　　研究发现，除疲劳外，大多数SCH患者无其他甲状腺功能减退（甲减）的典型症状；而左旋T4（L-T4）替代治疗可显著改善SCH患者疲劳症状。

　　2危害

　　①精神健康：较年轻SCH患者会出现轻度陈述性记忆、工作记忆和情绪损害；L-T4替代治疗可改善部分患者症状，但其对65岁以上者的治疗优势不明显。

　　②甲状腺癌：FioreE等研究发现，SCH能增加乳头状甲状腺癌发生风险，而L-T4治疗使该风险降低。

　　③肥胖：有研究显示，TSH水平与体重及体重指数（BMI）的增加呈正相关，同时西京医院观察2915例社区人群中，SCH组体脂含量显著高于甲状腺功能正常组。目前尚无L-T4治疗对肥胖相关TSH水平升高影响的随机研究结果。TSH水平随体重减少而恢复正常，提示SCH和肥胖并非因果关系。

　　④糖尿病：30%的女性1型糖尿病（T1DM）患者会出现SCH和甲状腺抗体升高。T1DM患者应每年检测甲状腺功能。自身免疫性Addison病合并SCH或临床甲减概率为50%。甲减与胰岛素敏感性降低显著相关，其主要机制为细胞膜葡萄糖转运体下调及直接影响胰岛素分泌。SCH可能与胰岛素抵抗和代谢综合征组分相关；对已确诊2型糖尿病（T2DM）者，血糖控制情况改变预示着SCH或其他甲状腺疾病的发生。

　　⑤血脂紊乱：CanarisGJ等研究发现，TSH与血脂紊乱明显相关。另有研究发现，SCH患者应用L-T4治疗能降低总胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。

　　⑥心血管功能：SCH影响心脏功能及心肌结构，亦可影响血管功能和结构。而L-T4治疗能改善大多数心血管功能和结构指标。但鉴于缺少对SCH进行L-T4干预与心血管硬终点关系的随机研究，得出L-T4干预能逆转心血管风险的结论为时尚早。

　　⑦冠心病：RodondiN等人的荟萃分析显示，SCH能增加冠心病事件和死亡率，尤其在TSH>10mU/L人群中。RazviS等研究发现，L-T4治疗能降低<70岁人群的冠心病事件，而在>70岁人群中效果不显著。

　　⑧心力衰竭：BiondiB等研究显示，SCH是心力衰竭发展和恶化的独立危险因素。

　　3管理和治疗策略

　　①推荐治疗人群：出现甲减症状的较年轻患者（<65岁，TSH<10mU/L）；无甲减症状，但TSH较高的较年轻患者（<65岁，TSH>10mU/L）；甲状腺次全切除术后；伴有甲状腺结节或弥漫性病变。这些SCH应用L-T4能降低TC和LDL-C水平，尤其是TSH>10mU/L时。

　　②注意事项：L-T4治疗改善SCH精神症状的证据有限；对TSH<10mU/L，FT4正常的肥胖患者，没有证据证明L-T4能减轻体重；T1DM患者，每年应监测TSH；T2DM患者出现血糖控制不佳时，应检测TSH。

　　③SCH的治疗：a.剂量：每日口服L-T4；无心脏疾病，1.5μg/kg/d，女性75~100μg/d，男性100~125μg/d，部分患者使用小剂量的L-T4亦可达到治疗目标；有心脏疾病，从小剂量（25或50μg/d）起始，每2~3周增加25μg/d。b.方法和目标：晨起空腹或睡前服药；避免影响L-T4吸收的药物干扰，如钙剂、铁剂、质子泵抑制剂（如必须服药，需间隔4小时以上）；服药后每2个月复查TSH并调整剂量；TSH控制目标为0.4~2.5mU/L。c.随访：有症状的轻度SCH（TSH<10mU/L）使用L-T4治疗，达到TSH控制目标后3~4个月，若症状无好转，可逐渐减量停用，进一步检查导致症状的原因；对抗体阴性、无结节、无症状的SCH，若TSH自行恢复至正常，则不需进一步检查；对不推荐用药的持续性SCH，应每半年（前2年）或每年检测甲状腺功能；对用药的SCH，每年至少检测1次甲状腺功能。

　　④老年SCH治疗：老年SCH的治疗应个体化、循序渐进和密切观察；应建立分年龄段的TSH参考值范围；年龄>70岁SCH的TSH控制目标应放宽至1~5mU/L；TSH≤10mU/L的年长患者（>80岁），应采取观察策略，通常避免L-T4治疗。

　　二儿童期SCH的危害和治疗

　　1诊断标准

　　关于儿童期SCH的诊断标准，不同的研究组定义不同，有的研究组将TSH范围界定在5~10mU/L，有的研究组未界定上限。2014年ETA《妊娠与儿童亚临床甲状腺功能减退指南》建议，应用第三代检测技术，若1月龄以上的新生儿血清TSH>5mU/L，可考虑为甲状腺功能异常。

　　2危害

　　①神经心理发育：尽管甲状腺激素对儿童大脑发育至关重要，但目前仍缺乏SCH对3岁以下患儿神经发育影响的研究；3岁以上儿童和青少年，多项研究结论不一致。TiejianWu等对30例13~16岁SCH青少年的研究发现其认知功能与对照组无差别。AijazNJ等及ErgürAT等的小样本研究显示，SCH儿童注意力较对照组差。

　　②生长发育：多项研究表明，SCH儿童与对照组儿童的身高无显著差异。

　　③代谢：研究发现，SCH儿童的肥胖率、TC、LDL-C、BMI高于甲状腺功能正常儿童。对于肥胖患者，TSH位于5~7mU/L可能是后果，而非真正的甲减，亦不是肥胖的病因。

　　④高血压：IttermannT等研究显示，儿童期较高水平的TSH与收缩压及舒张压相关，且增加高血压发生风险。

　　⑤心血管风险：BrienzaC等研究发现，SCH会影响肥胖儿童的心脏舒张和收缩功能。

　　⑥骨骼健康：DiMaseR等研究发现，SCH儿童在骨密度、生化指标等方面与对照组无显著差异。

　　3管理和治疗策略

　　2014年ETA《妊娠与儿童亚临床甲状腺功能减退指南》指出，目前尚无足够证据推荐对血清TSH<10mU/L、FT4和总T4水平正常的SCH患儿进行治疗；不管治疗与否，或何种治疗措施，都必须首先与患儿父母仔细沟通，告知其风险与潜在获益后，再共同决定。

　　新生儿出生1个月后TSH未恢复正常者，需采取L-T4补充治疗直至3岁；3岁后甲状腺自身抗体阴性的儿童，需定期检测血清TSH和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平，每年1次，如无进展，则延长复查周期；TPOAb或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高的患儿，应每6~12个月检测TSH和TPOAb；起始TSH>10mU/L且未接受治疗时，应缩短复查间隔。

　　三妊娠期SCH的危害和治疗

　　1诊断标准

　　2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐的妊娠期SCH诊断标准是：血清TSH>妊娠参考值上限（第97.5百分位数），而血清FT4在参考值范围内（第2.5百分位数~第97.5百分位数）。2011年美国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》将妊娠期SCH定义为血清TSH在2.5~10mU/L且FT4水平正常。

　　2危害

　　大量研究已显示，SCH可增加妊娠糖尿病、妊娠高血压综合征及先兆子痫的发生风险，显著增加妊娠4~8周的流产率，增加胎盘早剥及早产的发生风险。

　　目前，妊娠期SCH与后代神经心理发育的关系尚存争议。Pu-YuSu等研究发现，妊娠期SCH增加婴儿视觉发育不良和神经发育延迟的发生风险。然而，JulvezJ等在1643例14个月儿童的研究中并未发现母亲妊娠时较高水平的TSH对后代神经心理发育的影响。

　　3管理和治疗策略

　　2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐，对TPOAb阳性的SCH妊娠女性，推荐给予L-T4治疗；对TPOAb阴性者，指南既不反对也不推荐L-T4治疗。

　　2014年ETA《妊娠与儿童亚临床甲状腺功能减退指南》指出，对SCH妊娠女性补充治疗利大于弊，建议孕前或妊娠期出现的SCH患者使用L-T4治疗；对甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的妊娠女性，指南不推荐也不反对治疗。

　　四总结

　　综上可见，SCH对成人、妊娠女性和儿童有不同程度的危害，处理原则亦有所不同。

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