当甲状腺疾病来敲门 手术治疗甲亢后，会不会复发

　　当甲状腺疾病来敲门

　　十月怀胎，是等待幸福来敲门的过程。但在此期间，常常会有些不速之客意外到访，比如这位，不对，是这群……甲状腺疾病。

　　妊娠期间可能发生的甲状腺疾病多种多样，从功能上可分为两大类：甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）。本期重点说说甲亢，甲减下期见。

　　妊娠期间的甲状腺

　　进入妊娠期后，甲状腺都经历了哪些变化？

　　1. 甲状腺体积增大

　　甲状腺的主要功能是浓聚全身的碘元素、并将其加工为人体所必需的甲状腺素。在妊娠状态下，机体的基础代谢率明显升高，甲状腺不得不加班工作、扩大产能，以满足母亲和胎儿的生理需求。这时，甲状腺的体积会较怀孕前增大约 10%，如果此刻作为原料的碘元素供应不足，比如生活在缺碘地区的孕妇，甲状腺体积会增大更多，达 20%～40%。

　　2. 甲状腺素水平增高

　　除了形态上的改变，孕妇体内的激素水平也发生了很大变化。自怀孕一开始，胎盘会合成大量的人绒毛膜促性腺激素（hCG），早孕试纸正是利用这个原理，通过检验尿中 hCG 含量来判断是否怀孕的。而 hCG 的一个重要功能就是模拟促甲状腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲状腺素分泌。与此同时，在孕妇升高的雌激素的作用下，甲状腺结合球蛋白（TBG）水平明显增加，也会引起甲状腺素水平增高。

　　妊娠期人体的变化

　　怀孕后尤其是在妊娠早期，机体可能出现的变化有：

　　甲状腺轻度增大：肉眼常不可辨。

　　甲状腺素水平升高：以 TT3、TT4 升高为主，FT3、FT4 早期轻度升高、中后期降低。

　　促甲状腺激素（TSH）水平下降。

　　基础代谢率升高：具体表现为皮温升高、怕热多汗、多食易饥、心率增快等。

　　GTH，不需要治疗

　　相信很多朋友已经看出来了，以上这些变化与「甲亢」非常类似。甚至有少数（大约 1%～3%）孕妇表现十分明显，会因「甲亢」而就诊。

　　因此，医生在临床工作中，首先要做的，就是正确区分这是怀孕引发的生理性现象，还是疾病（如 Graves 病）所致的病理性「甲亢」。

　　前者的专业名称叫做「妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）」，属于生理变化，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。

　　符合以下几点的，很有可能是妊娠期一过性甲亢综合征，千万不要急于用药：

　　确诊为「甲亢」：表现为 FT4、TT4 升高，TSH < 0.1 mIU/L；

　　妊娠前没有甲亢病史；

　　甲状腺自身抗体阴性；

　　没有明显的甲状腺肿大、不合并甲状腺眼病；

　　发生于妊娠早期，有时会合并剧吐，「甲亢」症状较轻微，并可随妊娠进展逐渐缓解。

　　GD，需要治疗

　　不需要用药时，千万别乱用药。反过来也一样，需要用药时，千万不要固执地抵触药物，即使是在妊娠这个特殊时段。

　　引起妊娠期甲亢最常见的疾病是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病，GD），它在孕妇中的发病率高达 0.1%～1%，在中国这么高的人口基数下，患者数量绝对不是小数字。

　　1. 如果有以下特点，必须高度怀疑 GD 可能：

　　合并眼部症状，如浸润性突眼。

　　存在弥漫性甲状腺肿，伴局部血管杂音和震颤。

　　甲状腺自身抗体阳性，特别是 TRAb，其敏感度高达 95%、特异度 99%。

　　2. 使用抗甲状腺药物的重要原因：

　　甲亢若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常等等。

　　药物相对安全，虽然也存在一定风险，但权衡利弊，利大于弊。

　　妊娠期甲亢怎么治？

　　目前，抗甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　相比 MMI，PTU 有半衰期短、胎盘通过率低的优点，对胎儿影响小，所以长期以来医生一直将 PTU 作为治疗妊娠期甲亢的首选药物。但是，近来越来越多的研究发现，PTU 在治疗过程中有可能引起肝细胞损害、血管炎等药物副作用，而在这方面，MMI 又显得安全得多。

　　综合考虑下来，目前的用药共识是这样的，请甲亢的准妈妈们牢记：

　　怀孕前：选择甲巯咪唑（MMI），一旦进入备孕状态，尽快换成丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　妊娠初期：在妊娠 12 周之内，选择丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　妊娠中后期：停丙硫氧嘧啶（PTU），换用甲巯咪唑，二者切换比例为：100 mg PTU 约等于 10 mg MMI。

　　整个妊娠期间：为避免药物对胎儿的影响，应采用最低药物剂量，不要与甲状腺素联用，控制目标是使孕妇 FT4 接近或轻度高于正常值上限。

　　哺乳期：选择甲巯咪唑（MMI），应分次服用，并选择在宝宝刚吃完奶后服药。特别强调：药物对宝宝发育基本安全，母乳宝贵，请各位甲亢妈妈放心喂奶。

　　坚持复查，很重要

　　虽然准妈妈们已经很辛苦，但如果罹患甲亢，为了自己和宝宝的健康与安全，还必须更不辞辛苦进行规律的复查。一方面，需要监测药物副作用；另一方面，作为准妈妈调整药物的依据。

　　一般建议每 4 周检查一次肝功能，视病情每 2～6 周复查 FT4、TSH。需注意的是：由于用药后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能将 TSH 水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果 TSH 已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。

　　另外，还有个值得推荐的检查指标：TRAb。它的意义在于：如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。

　　手术治疗甲亢后，会不会复发

　　1. 做了一次碘 131 治疗，6 个月后复查，T3、T4 正常，TSH 0.01，脖子甲状腺很小了，请问是再做一次碘 131 治疗吗？还是吃药控制合适？

　　建议做一个甲状腺彩超看一下，甲状腺的大小。如果甲状腺在 I～II 度范围内，可以随访。

　　目前甲状腺功能处于亚临床甲亢状态，而碘 131 治疗后的甲减发生率会逐年递增。所以暂无需要再次碘 131 治疗，亦不需要口服药物，可以 1～3 个月后再复查甲功。主要是观察 TSH 的变化，有上升趋势即可。若无上升趋势，可以考虑少量口服药物治疗。

　　2. 手术治疗甲亢后，会不会复发？

　　甲亢手术治疗一般是甲状腺次全切，保留的甲状腺组织如果刚好能够满足自身的需要，就会使甲状腺功能恢复正常。保留的甲状腺组织超过自身的需要就依然是甲亢，相反就会成为甲减。

　　由于甲亢绝大多数是自身免疫引起的，即使手术后甲状腺功能恢复正常，还是会有复发的可能。所以有些医院会直接采用甲状腺全切，然后甲亢就不会复发了，直接成为甲减，终身服药。

　　3. 孕期血检结果提示 T4 超出参考值，其他指标正常，危险吗？

　　妊娠期在雌激素的刺激下，甲状腺素结合球蛋白产生会增加，一般从妊娠 6～8 周开始，到 20 周达到顶峰，一直维持到分娩。而甲状腺素结合球蛋白的增加同时会引起 TT4 浓度的增加，所以 TT4 不能反映妊娠期循环甲状腺激素的确切水平。

　　妊娠期主要评估甲状腺功能的是：FT4 和 TSH，而且妊娠早中晚期的参考值，以及每家医院设定的参考值都是不一样的。

　　另外，其他指标正常是单纯的化验单里的正常？还是医院设定的妊娠期参考范围里的正常？

　　因为很多医院的化验单里没有专门标识妊娠期的参考范围，但是妊娠期的参考值是与非妊娠期是不同的。不要误认为没有超出参考值的化验结果就是正常的。

　　妊娠是一个特殊的时期，建议根据医生的诊断进行治疗，并定期检查。

　　4. 一个微钙化 0.3 x 0.7 cm 的结节，癌症可能性高吗？

　　结节的癌症风险评估里包括微钙化这一项，但是微钙化不一定就是癌症结节。建议结合甲状腺彩超，甲状腺功能综合评估 ，对于直径 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺核素显像，甚至是细针穿刺取病理的检查，明确其良恶性。

　　一般情况随访即可，随访中发现以下现象建议手术治疗：

　　结节明显生长：结节体积增大 50％ 以上，或至少有 2 条径线增加超过 20％，并且超过 2 mm。

　　伴有提示结节恶变的症状、体征：如声音嘶哑、呼吸 / 吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等。

　　5. 甲亢患者，药物性甲减，减药后又甲亢了，最近白天不出汗，夜间刚入睡时容易出汗，怎么办？

　　如果出汗多的话，建议继续复查甲功，调整抗甲状腺药物。可以引起药物性甲减的话，可以说明：

　　你的甲亢并不是很难控制，相比较而言你对甲状腺药物还是很敏感的。

　　说明你没有按时复诊。建议你好好定期复查甲状腺功能，按时调整药物剂量。

　　不要怕麻烦，健康是自己的事情，坚持大概 2 年的时间看看能否治愈甲亢。如果甲亢治愈后还复发，建议碘 131 治疗，当然碘 131 治疗后可能会转变为甲减，并终身服药。

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