甲状腺癌高发你是高危人群吗？左甲状腺素钠片到底应何时服用？

　　甲状腺癌高发，你是高危人群吗

　　一项研究来自美国的报道称，1975 年以来美国的甲状腺癌的发病率增加了近 3 倍，而其中以女性的增长更为明显。

　　而另一项来自英国的报道也得到类似的结果，而特别是在基于人种的分析中发现，在英国的中国裔人群甲状腺癌的发病率超过白人的 2 倍，而 50 岁以上的中国裔人群的甲状腺年发病率甚至高达每十万人中就有 8～9 人。

　　甲状腺癌为什么越来越高发？

　　看到这些惊人的数字，不少人都会有此一问。为此，不少人都进行了相关的研究。

　　1. 增加的主要是最好治疗的甲状腺乳头状癌

　　甲状腺癌不同于一般的甲状腺结节，是发生于甲状腺的恶性肿瘤，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等。

　　根据上述的 2 项研究，甲状腺乳头状癌经治疗后的存活率最高，占总甲状腺癌发病率的近 90%。而近年来增加的甲状腺癌也以这一类型为主。相反，滤泡状癌、髓样癌和未分化癌的发病率在过去的几十年中却并没有明显变化。

　　2. 高发的原因是医疗水平的进步

　　超声和细胞病理学技术这两项检查在甲状腺癌筛查中的应用，是甲状腺癌高发的最重要的因素之一。

　　哪些人易得甲状腺癌？

　　目前甲状腺癌比较公认的危险因素主要包括：

　　女性

　　年龄 45 岁以上

　　吸烟

　　甲状腺肿、甲状腺结节

　　既往的恶性肿瘤病史

　　其他一些因素如自身免疫性甲状腺疾病（如桥本甲状腺炎）、亚临床甲状腺功能减退、长期雌激素替代等，也被认为可能增加甲状腺癌的风险。

　　换句话说，具有上述特征的人群患甲状腺癌的可能性会或多或少的增加。

　　所幸的是，如女性、桥本甲状腺炎等在增加甲状腺癌的发病率的同时，却反而提示相对治疗效果会更好。

　　甲状腺癌是否被过度诊断、过度治疗了？

　　1. 死亡率并未随之增高

　　资料显示，尽管甲状腺癌的发病率明显提高，但死亡率却在过去的数十年中始终保持稳定。

　　2.10 年生存率高

　　甲状腺乳头状癌的 10 年生存率可以高达 85%，也就是说，即使诊断了这种恶性肿瘤，85% 的患者在经过恰当的治疗后可以继续生存 10 年以上。

　　这样的疾病对于健康的影响可能并不高于我们熟悉的糖尿病、高血压。于是一些研究者也发出了甲状腺癌过度诊断、过度治疗的声音。认为：

　　通过超声检查所检出的那些从前不能发现的「甲状腺癌」，在数年、数十年的自然发展后或许也不会演变为致命性的疾病；

　　甲癌的自然生存期那么长，目前的甲癌防治工作并没有明显的获益。

　　是否过度诊断、治疗，在学术界仍具有非常大的争议。对于一些低危的甲状腺癌患者，甚至有人认为定期的随访观察也是可以接受的。

　　发现后治还是不治？

　　尽管如此，在如今甲状腺癌爆棚的年代，我在临床上仍可以看到不少复发、转移以至于夺取患者生命的甲状腺癌。

　　因此，在现有的检查手段不能明确告知这个肿瘤会不会恶化、会不会转移、会不会加大致死风险前，我们一方面不要被这种疾病吓倒，另一方面一旦发现，我们也要一种实事求是的态度去重视它，并与疾病进行科学的抗争。

　　左甲状腺素钠片到底应何时服用

　　左甲状腺素钠片是最常用补充甲状腺激素的药物，用于多种甲状腺疾病的治疗，包括原发性甲减，甲状腺结节和甲状腺癌的术后替代。左甲状腺素钠片的使用看似简单，但有很多注意事项。而很多临床医生只注意了剂量调整，却忽视了服药时机这一重要方面。

　　由于左甲状腺素钠片有较长的半衰期（约 7 天），故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。对于大部分原发性甲状腺功能减退患者来说，1.6~1.8 μg/kg 每天一次的剂量即可起效，维持体内甲状腺激素水平到生理替代作用。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。

　　左甲状腺素钠片的口服吸收部位主要在小肠，吸收率约 60%~80%，其空腹状态下吸收效果最好，并且最大吸收效果发生在服药后的 3 小时内。有研究表明，甲减患者如行空肠回肠旁路术或其他肠道切除术，术后往往需要更大剂量的左甲状腺素钠片；也有研究表明，短肠综合征的患者左甲状腺素钠片的血药浓度峰值下降。而其他一些因素，如年龄、治疗依从性、饮食习惯和之前存在的肠道吸收不良，都会影响到左甲状腺素钠片的吸收。吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。

　　左甲状腺素钠片的服药时机对于甲减患者的管理十分必要。左甲状腺素钠片与食物同服可能会影响其吸收，很早就有研究发现左甲状腺素钠片与食物同服其吸收率仅约 64%，而空腹状态下可达到 80%。所以，如果有可能，左甲状腺素钠片的服药时间应固定在早餐前至少 60 分钟或者睡前（晚餐后 3 小时）服用。此外，也有研究表明富含纤维的食物、豆制品和浓咖啡会显著影响左甲状腺素钠片的吸收，这也提醒需要服用左甲状腺素钠片的患者，进食早餐时应避免选择上述食物。

　　与进食至少间隔多久才能避免食物对左甲状腺素钠片的影响是近几年研究关注的重点。研究表明，最好的服用时间依次是早餐前至少 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟和与进餐同时。空腹状态相比睡前还有额外好处，能提供更稳定的促甲状腺素水平。

　　因此，左甲状腺素钠片最好是清晨服用，在早餐前至少 60 分钟。但在现实中，除了药物吸收的问题，药物依从性也值得关注。比如，很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，虽然早餐前 60 分钟是最好的服药时间，但似乎难以实现。在这种情况下，睡前服药可作为最佳的选择。此外，另外一种服药方式，即早餐前 30 分钟，如果能保证相对稳定的进餐类型并避免以上提及的可能会影响左甲状腺素钠片吸收的食物（如高纤维食物、豆制品或浓咖啡），则某种程度上也是种合理的选择。

　　最后，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收。因此，应尽可能的避免与之同服。这些药物有降脂药物消胆胺、缺铁性贫血时的治疗药物硫酸亚铁、溃疡的治疗药物硫糖铝和质子泵抑制剂、骨质疏松时药用碳酸钙、选择性雌激素受体调节剂雷诺昔芬以及肥胖的治疗用药奥利司他。

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