甲状腺癌患者比例增高了 关于甲状腺疾病，大家最常问的 6 个问题

　　甲状腺癌患者比例增高了

　　近40年来，世界范围内，总的趋势来看，癌症的发生率是在上升的。面对这个发生率的上升，业界一直有一种疑问：到底是真的发病的人的比例变高了呢？还是只是癌症的筛查和检测技术进步了，把原来漏查的患者给查出来了，造成了纸面上数据的上升？

　　有一些人认为，癌症嘛，和老龄化有关，年龄越大，癌症的发生风险会越高，所以就升高咯。

　　巧了，JAMA上最近有一篇文章，正好研究了一个非高龄发生的癌症——甲状腺乳头状癌（PTC）！这个癌症虽然啥年龄都能长，但是它也有偏好的，它喜欢小朋友和40岁以下的年轻女性。这么多年来，它的发生率也变高了，这可没法用老龄化来解释。

　　这篇文献通过对过去40年的数据分析，最终得出结论——发生癌症的患者的比例真的变高了！咱们一块儿来看看这篇研究。

　　先来看看他们要干啥

　　这个研究其实就是为了怼“癌症发生率增高是由于筛查技术的上升和普及以及过度诊断造成的”这一观点。

　　那么要如何证明不是技术先进了而是发病的人比例就是变高了呢？他们的逻辑是这样的——

　　你技术先进了那么应该是早期发现增多，进展期的变少，死亡率也下降对不对？

　　那么如果我能证明即使你技术先进了，中晚期的发病率也没降低呢？尤其是那些肿瘤个头大的，它应该不很受到检测技术的影响吧（因为检测技术的进展主要影响到较小的不易被发现的结节），如果它也升高了呢？

　　直接来看数据吧

　　研究者选择的是国立研究所SEER癌症发病档案当中，1974年到2013年这40年的甲状腺癌疾病统计数据。这些数据来自全美9个高质量的基于人群的档案库，囊括了大约10%的美国人口，可以说是比较客观权威有代表性了。

　　在SEER的档案库中，一共有79,409例甲状腺癌病例，其中77,276合标纳入研究。

　　其中，75%的病例为女性患者，初次被诊断出甲状腺癌的平均年龄为48岁，其中84%是PTC，11%是滤泡状甲状腺癌。

　　其中2371例因甲状腺癌于1974-2013期间死亡。死亡患者中，57%为女性，死亡患者的特征为，被诊断时年龄较大，肿瘤为非PTC分类，肿瘤分期为进展期，肿瘤较大。死亡和诊断的中位时间时25个月，也就是说这些死亡病例，从被诊断到死亡，时间大约是两年多一点。

　　肿瘤的分类

　　大家知道，近两年，甲状腺癌家族刚刚踢出去一个家族成员，所以采取哪一版的分类标准也有必要一提：他们的依据是国际肿瘤学疾病分类第三版（International Classification of Diseases for Oncology,Third Edition），按组织学分类，分为PTC（甲状腺乳头状癌），滤泡状甲状腺癌，甲状腺髓样癌，甲状腺未分化癌以及其他。

　　肿瘤的分期

　　分期采取的是SEER Historic Stage A。分为：局限性（病灶局限在甲状腺），区域性（肿瘤侵袭超过甲状腺的范围，扩散到超过1个淋巴或血供系统），远处转移（转移到颈部以外的区域）以及未知型。

　　A是甲状腺癌按照不同分型，在这40年间的发病率变化。藏青色圆点是总发病率，蓝色方块是PTC，橙色三角是滤泡状甲状腺癌。可以看出，PTC的发病是最多的，上升也是最明显的。滤泡状甲状腺癌则是在2000年出现了一个明显的上升，之后又出现了下降。

　　B为PTC的数据。

　　中间一张图是按分期制作的数据，橙色圆点为局限性PTC，蓝色方块为区域性PTC，藏青色三角为远处转移的PTC，白色方块为未知类型。不难看出，不管是局限性还是区域性还是远处转移的PTC，总体都是上升趋势。换言之，早期发现的癌症发病率上升了，但是中晚期的也升了。

　　最右边的图是按PTC肿瘤大小制作的数据。图标从上到下，肿瘤尺寸逐渐增大，这张图就更明显了。除了未知型下降，其他的不管是小于等于1厘米的小肿瘤还是大于4厘米的大个头，通通都在上升啊。

　　看完发病率来看看死亡率。

　　图A是甲状腺癌总死亡率和各种分型的死亡率。深青色圆点是总的，蓝色方块是PTC。总死亡率和PTC死亡率是呈现上升趋势的。

　　中间的图是PTC按分期的死亡率，不管是局限性还是区域性还是远处转移，死亡率都在上升。

　　最右边的图是按PTC肿瘤大小做出的死亡率趋势图，依然是从小到大都在升，和发病率一样。

　　总的来说，这个结论可以证明研究人员的想法——进展期癌症的发生率升高和死亡率的升高，证明了癌症发病率的上升并不完全是因为检测技术的上升使得纸面数据改变了，而是真的发生率升高了。

　　为什么会这样？

　　肯定会有很多人非常不理解，美国跟中国也不一样啊，近些年没有那么严重的环境污染，再加上这个癌症还不是老年癌症，怎么不光发生率上升，死亡率还上升了呢？

　　对于原因，这篇文章没有进行研究，但是给了一些推测——

　　1、暴露在辐射等环境因素中

　　研究者举例说，PTC的发生一个最重要的影响因素是幼年时期暴露在电离辐射之下。而这种电离辐射暴露在美国近几十年是增多的，主要的暴露来源是——医疗检查。好吧，为了筛查出疾病反而导致了疾病……有点讽刺啊。不过研究者们也承认，这个问题需要更多的研究，已有的研究还有矛盾之处，所以这只是一个猜测，不一定对。

　　2、肥胖和吸烟

　　肥胖是美国的公共卫生体系的一个痛点（1960-2012年肥胖率翻了三倍），现在也是中国的了（2015年公布数据我国拥有将近1亿肥胖人口，绝对值超过美国）。而吸烟率其实在美国有所下降，但是在我国却一直失控……

　　肥胖和吸烟可以通过胰岛素抵抗、甲状腺激素以及雌激素相关通路影响甲状腺癌的发生。据统计，每年有40%的新发甲状腺癌与这些因素有关。

　　3、影响内分泌的化学物质

　　比如杀虫剂、BPA（原理类似塑化剂）。但是研究者表示由于要大规模的采集这些常用化工产品的影响比较困难，现在缺乏有效的研究证据证明这一点。

　　由于这是一个偏向于发生在年轻群体身上的癌症，所以关于发病率的解释当中没有老龄化什么事儿。

　　关于死亡率的上升，研究人员并没有给出推测，只是认为也许临床上对于治疗的选择应该进行调整，比如对于有潜在高风险的肿瘤，直接予以甲状腺的全切等。

　　关于甲状腺疾病，大家最常问的 6 个问题

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　　甲减会引起心脏病吗？

　　@北极星：

　　甲减会引起心脏病吗？

　　医生解答：

　　甲减如果长期不治疗，就有可能引起心脏病。

　　甲减常常伴有「黏液性水肿」，不仅会有小腿、脚踝、眼睑、颜面部的水肿，也会有心肌细胞的水肿，心包（可以理解为心脏的外衣）里面也会形成积液。结果就是心脏增大、心肌缺氧、收缩和舒张能力受限，最终出现心力衰竭。

　　甲减常常伴有血脂升高，高血脂会造成动脉粥样硬化，引起冠心病（如心绞痛、心肌缺血、心肌梗死等）。如果甲减病人同时有高血压、糖尿病、吸烟等问题，更容易出现冠心病。

　　不过，如果能坚持服药，把甲状腺功能控制在正常范围，就不会因为甲减的问题引起心脏病了。

　　甲亢甲减，水肿不消咋办？

　　我患甲减五六年了，身体一直有水肿，怎么办？

　　医生解答：

　　甲亢、甲减，都可能引起水肿，但甲功恢复正常后，水肿一般会消失。

　　其实，水肿并不是甲状腺患者独有的，下面这些疾病也会伴有水肿：

　　1. 心脏病

　　水肿一般出现在下肢，晚上最明显，早晨起床时好转。

　　2. 肾病

　　水肿一般出现在眼睑和颜面部，早晨起床时最明显。肾病还会有尿量减少、泡沫尿、血尿等症状。

　　3. 肝病

　　主要是肝硬化患者。水肿首先出现在脚踝，然后逐渐向上蔓延，但颜面部很少出现水肿。肝病还会有黄疸、腹水等表现。

　　4. 经前综合征

　　月经前 7～14 天出现眼睑、脚踝、手部轻度水肿，可伴有乳房胀痛、小腹坠胀，月经后水肿自行消退。

　　5. 特发性水肿

　　几乎只发生于女性，水肿原因不明，可能与内分泌失调有关。水肿主要出现在下肢，天气炎热时或月经前比较明显。

　　6. 下肢血管异常

　　如静脉血栓、静脉曲张等，也会引起下肢水肿。

　　可见，甲亢或甲减患者如果甲功正常了仍然有水肿，要查一查其他引起水肿的疾病。

　　桥本甲减影响寿命吗？

　　桥本甲状腺炎、结节、甲减影响寿命吗？

　　医生解答：

　　桥本甲状腺炎、甲减患者，只要把甲功控制在正常范围，就不会影响寿命。

　　甲状腺结节患者，如果结节是良性的就不会影响寿命；如果结节是恶性的，要根据癌症类型、肿瘤分期等判断预后，建议直接咨询主刀医生。

　　TSH 抑制治疗影响心脏吗？

　　我是甲癌术后，需要长期服用甲状腺素进行 TSH 抑制治疗，对心脏是不是影响很大？需要服用保护心脏的药吗？

　　医生解答：

　　TSH 抑制治疗是指服用较大剂量的甲状腺素，把 TSH 抑制在很低的水平，以防止甲癌复发和转移。

　　TSH 抑制治疗确实有可能影响心脏。所以，治疗前医生会先评估患者的心脏功能，然后再决定把 TSH 压低到什么水平，尽力在保护患者心脏和防止癌症复发之间寻找一个平衡点。

　　下面这些甲癌患者，需要服用 β 受体阻滞剂（如普萘洛尔片）来保护心脏：

　　TSH 需要压低到 0.5 mU/L 以下，且患者年龄 ≥ 65 岁。

　　TSH 需要压低到 0.5 mU/L 以下，患者年龄 ＜ 65 岁，但有心脏病、心血管病危险因素（如高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等）、甲亢症状。

　　在 TSH 抑制治疗期间，也需要定期检查有没有心脏损害。

　　甲减药可以和高血压药同服吗？

　　治疗甲减的左甲状腺素钠片和降压药都要早晨服用，两种药可以同服吗？

　　医生解答：

　　降压药种类繁多，不能一概而论。

　　保险起见，建议早餐前半小时空腹服用左甲状腺素钠，早餐后半小时再服用降压药。

　　如果血压很高，必须早餐前空腹服用降压药，可以考虑把左甲状腺素钠片调整到晚餐后 4 小时服用。

　　桥本甲减怎么备孕呢？

　　医生解答：

　　桥本甲减是指由桥本甲状腺炎引起的甲状腺功能减退症。甲状腺功能检查的特点是：

　　抗过氧化物酶抗体 TPOAb 或抗甲状腺球蛋白抗体 TgAb 明显高于正常范围；

　　促甲状腺素 TSH 高于正常范围；

　　甲状腺激素 T3、T4 正常或低于正常范围。

　　患有桥本甲减的女性，需要先服用左甲状腺素把 TSH 降到 2.5 mU/L 以下，再怀孕。

　　另外，应该食用加碘盐，不要刻意多吃海带、紫菜，正常饮食即可。

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