甲状腺癌患者比例增高了 甲状腺癌早诊断危害巨大

　　甲状腺癌患者比例增高了

　　近40年来，世界范围内，总的趋势来看，癌症的发生率是在上升的。面对这个发生率的上升，业界一直有一种疑问：到底是真的发病的人的比例变高了呢？还是只是癌症的筛查和检测技术进步了，把原来漏查的患者给查出来了，造成了纸面上数据的上升？

　　有一些人认为，癌症嘛，和老龄化有关，年龄越大，癌症的发生风险会越高，所以就升高咯。

　　巧了，JAMA上最近有一篇文章，正好研究了一个非高龄发生的癌症——甲状腺乳头状癌（PTC）！这个癌症虽然啥年龄都能长，但是它也有偏好的，它喜欢小朋友和40岁以下的年轻女性。这么多年来，它的发生率也变高了，这可没法用老龄化来解释。

　　这篇文献通过对过去40年的数据分析，最终得出结论——发生癌症的患者的比例真的变高了！咱们一块儿来看看这篇研究。

　　这个研究其实就是为了怼“癌症发生率增高是由于筛查技术的上升和普及以及过度诊断造成的”这一观点。

　　那么要如何证明不是技术先进了而是发病的人比例就是变高了呢？他们的逻辑是这样的——

　　你技术先进了那么应该是早期发现增多，进展期的变少，死亡率也下降对不对？

　　那么如果我能证明即使你技术先进了，中晚期的发病率也没降低呢？尤其是那些肿瘤个头大的，它应该不很受到检测技术的影响吧（因为检测技术的进展主要影响到较小的不易被发现的结节），如果它也升高了呢？

　　研究者选择的是国立研究所SEER癌症发病档案当中，1974年到2013年这40年的甲状腺癌疾病统计数据。这些数据来自全美9个高质量的基于人群的档案库，囊括了大约10%的美国人口，可以说是比较客观权威有代表性了。

　　在SEER的档案库中，一共有79,409例甲状腺癌病例，其中77,276合标纳入研究。

　　其中，75%的病例为女性患者，初次被诊断出甲状腺癌的平均年龄为48岁，其中84%是PTC，11%是滤泡状甲状腺癌。

　　其中2371例因甲状腺癌于1974-2013期间死亡。死亡患者中，57%为女性，死亡患者的特征为，被诊断时年龄较大，肿瘤为非PTC分类，肿瘤分期为进展期，肿瘤较大。死亡和诊断的中位时间时25个月，也就是说这些死亡病例，从被诊断到死亡，时间大约是两年多一点。

　　接下来上这40年的趋势图，看图之前先解释两个问题——

　　肿瘤的分类

　　大家知道，近两年，甲状腺癌家族刚刚踢出去一个家族成员，所以采取哪一版的分类标准也有必要一提：他们的依据是国际肿瘤学疾病分类第三版（International Classification of Diseases for Oncology,Third Edition），按组织学分类，分为PTC（甲状腺乳头状癌），滤泡状甲状腺癌，甲状腺髓样癌，甲状腺未分化癌以及其他。

　　肿瘤的分期

　　分期采取的是SEER Historic Stage A。分为：局限性（病灶局限在甲状腺），区域性（肿瘤侵袭超过甲状腺的范围，扩散到超过1个淋巴或血供系统），远处转移（转移到颈部以外的区域）以及未知型。

　　A是甲状腺癌按照不同分型，在这40年间的发病率变化。藏青色圆点是总发病率，蓝色方块是PTC，橙色三角是滤泡状甲状腺癌。可以看出，PTC的发病是最多的，上升也是最明显的。滤泡状甲状腺癌则是在2000年出现了一个明显的上升，之后又出现了下降。

　　B为PTC的数据。

　　中间一张图是按分期制作的数据，橙色圆点为局限性PTC，蓝色方块为区域性PTC，藏青色三角为远处转移的PTC，白色方块为未知类型。不难看出，不管是局限性还是区域性还是远处转移的PTC，总体都是上升趋势。换言之，早期发现的癌症发病率上升了，但是中晚期的也升了。

　　最右边的图是按PTC肿瘤大小制作的数据。图标从上到下，肿瘤尺寸逐渐增大，这张图就更明显了。除了未知型下降，其他的不管是小于等于1厘米的小肿瘤还是大于4厘米的大个头，通通都在上升啊。

　　看完发病率来看看死亡率。

　　图A是甲状腺癌总死亡率和各种分型的死亡率。深青色圆点是总的，蓝色方块是PTC。总死亡率和PTC死亡率是呈现上升趋势的。

　　中间的图是PTC按分期的死亡率，不管是局限性还是区域性还是远处转移，死亡率都在上升。

　　最右边的图是按PTC肿瘤大小做出的死亡率趋势图，依然是从小到大都在升，和发病率一样。

　　总的来说，这个结论可以证明研究人员的想法——进展期癌症的发生率升高和死亡率的升高，证明了癌症发病率的上升并不完全是因为检测技术的上升使得纸面数据改变了，而是真的发生率升高了。

　　为什么会这样？

　　肯定会有很多人非常不理解，美国跟中国也不一样啊，近些年没有那么严重的环境污染，再加上这个癌症还不是老年癌症，怎么不光发生率上升，死亡率还上升了呢？

　　对于原因，这篇文章没有进行研究，但是给了一些推测——

　　1、暴露在辐射等环境因素中

　　研究者举例说，PTC的发生一个最重要的影响因素是幼年时期暴露在电离辐射之下。而这种电离辐射暴露在美国近几十年是增多的，主要的暴露来源是——医疗检查。好吧，为了筛查出疾病反而导致了疾病……有点讽刺啊。不过研究者们也承认，这个问题需要更多的研究，已有的研究还有矛盾之处，所以这只是一个猜测，不一定对。

　　2、肥胖和吸烟

　　肥胖是美国的公共卫生体系的一个痛点（1960-2012年肥胖率翻了三倍），现在也是中国的了（2015年公布数据我国拥有将近1亿肥胖人口，绝对值超过美国）。而吸烟率其实在美国有所下降，但是在我国却一直失控……

　　肥胖和吸烟可以通过胰岛素抵抗、甲状腺激素以及雌激素相关通路影响甲状腺癌的发生。据统计，每年有40%的新发甲状腺癌与这些因素有关。

　　3、影响内分泌的化学物质

　　比如杀虫剂、BPA（原理类似塑化剂）。但是研究者表示由于要大规模的采集这些常用化工产品的影响比较困难，现在缺乏有效的研究证据证明这一点。

　　由于这是一个偏向于发生在年轻群体身上的癌症，所以关于发病率的解释当中没有老龄化什么事儿。

　　关于死亡率的上升，研究人员并没有给出推测，只是认为也许临床上对于治疗的选择应该进行调整，比如对于有潜在高风险的肿瘤，直接予以甲状腺的全切等。

　　甲状腺癌早诊断危害巨大

　　1、医学进步也可以造成流行病

　　流行病专家还有另外一项任务：识别和控制医疗界造成的流行病。韩国在过去20年里，甲状腺癌的发病率提高到了最初的15倍。全世界任何地方都没有哪种癌症能如此之快地增长。

　　我们受过的教育都是，为发病率的显著提高寻找生物学上的解释，或许是新的病原体，或许是环境暴露。然而在韩国，我们看到了不同的情况，这种流行病是因为诊断造成的。

　　2、韩国如何把甲状腺癌从罕见病变成常见病

　　1999年，韩国政府启动了一项全国性的体检计划，主要目的是减少癌症和常见病。尽管其中并不包括甲状腺癌筛查，但它只需要一个简单的步骤：颈部超声波检查。医院里有超声波设备，很多医生的诊所里也有。医院和医生都认为，它是政府计划之外一项廉价的补充检查，因而鼓励患者检查。而患者也很乐于接受，尤其是因为政府、医疗界、新闻媒体和癌症“生还者”都称赞，及早发现癌症有好处。

　　但这样做也意外地突显了及早诊断的巨大危害：一种本来罕见的癌症，成为了韩国最常见的癌症。

　　3、甲状腺癌患者增加，很多至死未发作

　　那些新增的甲状腺癌患者是从哪里来的呢？他们其实一直存在。早在1947年，病理学家就发现，尽管极少成为死因，但是在尸检中经常发现死者患有甲状腺癌的情况。从那时起，研究就发现，超过三分之一的成年人患有甲状腺癌。其中几乎所有人患的都是微小的“甲状腺乳头状癌”，许多人一生中症状都不明显。

　　4、韩国甲状腺早期筛查失败

　　除非这个人接受了超声波检查。事实上在韩国，几乎所有新确诊的甲状腺癌都是乳头状癌。我们怎么才能知道这不是真正的流行病呢？因为在韩国，死于甲状腺癌的人数并没有变化。如果超声检查挽救了患者的生命，那么死亡率应该降低才对，而如果流行病蔓延开来，死亡率应该缓慢上升才对——然而数据却完全没有起伏。

　　5、过度诊断和过度医疗滋生

　　诊断呈现的流行病对任何人的健康都没有好处，而且它毫无必要地转移了资源，也毫无必要地惊吓了患者。然而最大的问题是，它在医疗体系内催生了过度治疗。

　　6、盲目切除甲状腺的恶果

　　多数被诊断患有甲状腺癌的患者，被切除了甲状腺。然而甲状腺是一个重要的腺体，它能分泌控制新陈代谢的激素。如果切除了，患者就可能会终生需要甲状腺替代治疗，而且医生可能需要一段时间才能为每一位患者找到恰当的剂量。与此同时，患者还要承受甲状腺素水平过低或过高的后果，包括精力和体重的波动。

　　这种手术也会产生一些并不十分常见的并发症。在韩国和美国，大约10%的患者产生了钙质代谢问题，约有2%的患者发生了声带麻痹。此外，就像任何一种手术一样，它可能会产生威胁生命的后果，如肺部血凝块、心肌梗死和中风。每一千例甲状腺癌手术中，大约会有两名患者身亡。很罕见，但的确会发生。

　　7、甲状腺、前列腺早期检查存巨大争议

　　在韩国发生的情况也会在美国发生吗？绝对会。尽管没有各方同心协力推动筛查，美国的甲状腺病例自1975年以来也已经提高到了最初的三倍。要想扭转这种趋势，我们需要积极地劝阻甲状腺癌的早期检查。

　　及早检查有好处的观念根深蒂固，而且也很吸引人，所以许多人都认为，做一下检查只会有好处。然而事实并非如此。韩国的经验显示出，试图早期诊断癌症的做法有负面的影响：过度诊断和过度治疗。甲状腺癌和前列腺癌的问题最为严重，然而对肺癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌也存在。当然还有对于检查的焦躁，这可是对任何人的健康都不会有好处的。

　　8、只有部分人群需要早期检查

　　当然，检查在一些情况下是有意义的，尤其是癌症真正的高危患者：家族内有多人死于癌症的患者。患病风险中等，但预期寿命足够长，未来可以体验到潜在收益的人——以及那些愿意接受现在并不需要的治疗带来的受到损害的可能性的人——或许也会认定接受检查是合理的。

　　9、不足一厘米的甲状腺病变有意义吗

　　尽管如此，有兴趣及早检查的人们，也应该考虑一下多早算早的问题。当然，我们宁愿早些诊断微小的乳腺肿块是不是癌症，也不愿意坐视它发展成大肿块。但如果就此推论，应当寻找显微镜才能看到的微小肿块，恐怕就过头了。韩国发现的许多甲状腺癌变的尺寸不足一厘米。如果我们去寻找癌变的话，总能发现更多病例。但超过了一个限度，我们确诊出的问题就太多了，还不如让它们留在那里不被发现好。简而言之，让医生不要那么热衷于发现早期的癌变，符合患者的利益。

　　10、医学界也会人为造成流行病

　　这正是流行病学的意义。太多的流行病专家不是关注于控制传染病，而是希望寻找环境暴露因素对健康产生的微小影响，更糟的是，寻找微小基因差异可能产生的影响。或许他们应该去关注人类健康更重要的风险：医疗界造成的流行病。

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