一文读懂Pilon骨折的手术原则

1911年，法国放射学家EtinneDestot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域。Pilon为法语，其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。

什么是Pilon骨折?

Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。

它是踝部的复杂骨折，以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点。

临床手术复杂，并发症常见且严重。一旦治疗失败，常常带来灾难性的后果，如截肢、严重创伤性关节炎后期再关节融合等。

Pilon骨折可否保守治疗?

1.分型

(1)分型的目的：协助诊断、指导治疗及判断预后。

(2)胫骨Pilon骨折Rüedi-Allg?wer分型

该分型以CT为基础，侧重描述胫骨远端关节面的粉碎程度，未涉及干骺端骨折的类型及受伤机制。

Ruedi-Allgower分型的缺点：不涉及损伤机制；几乎不包括干骺端、伴随骨折情况，过于笼统简单，难以指导治疗。

(3)胫骨Pilon骨折AO-OTA分型

(4)胫骨Pilon骨折综合法分型

2.保守治疗指征

(1)指征：Ruedi-Ⅰ型骨折，骨折无明显移位，软组织损伤不严重；关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折；全身情况较差，不允许手术治疗。

(2)方法：闭合复位后石膏固定、跟骨牵引(6～8周)、外固定器固定。

3.手术治疗指征

(1)开放性骨折

(2)骨折伴有血管损伤

(3)关节面骨折移位＞2mm，或台阶＞1mm

(4)不能接受的下肢力线改变

胫距关节面的对合不良，很容易引起骨性关节炎。

手术治疗策略

Pilon骨折的治疗目的：软组织保护、恢复下肢力线、解剖复位关节面。

1.手术时机

(1)急诊处理：脱位→复位固定；开放性骨折；合并血管损伤；骨筋膜室综合征。

(2)一期：(恢复肢体长度和力线)跟骨牵引；外固定；腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定；预防血栓。

(3)二期：约10—14天后，胫骨骨折切开复位内固定。

(4)二期手术的软组织条件为：手术部位的淤血吸收，骨折水疱处出现表皮再生，开放性骨折的伤口愈合且没有感染，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。

2.手术入路

(1)最大限度显露骨折线

(2)最少的手术入路解决所有骨折

(3)避开软组织条件差的区域

(4)受伤的机制

(5)钢板放置位置

骨折为内翻畸形，选用内侧支撑钢板，使用前内侧入路；

骨折为外翻畸形，选用外侧支撑钢板，使用前外侧入路；

两切口距离至少5～7cm。

3.固定物选择

(1)外架指征：软组织情况不良；骨折粉碎、骨缺损；多发伤；存在手术禁忌。

大部分作为分期治疗的首期治疗。外架固定针一定要超出内固定钢板的位置(钢板不能跨外架固定针固定，增加感染机率)。

(2)内固定应用原则

(3)内固定物选择

骨折固定稳定性

LC—DCP有限接触动力加压钢板；

角钢板；

LCP锁定加压钢板；

拉力螺钉。

(4)内固定的选择

锁定钢板：用于严重粉碎的干骺端、骨质疏松

解剖钢板：既适用于B型骨折也适用于C型骨折

中和钢板：主要适用于B型骨折

B型骨折只需要1块钢板；

C型骨折有明显的干骺端粉碎，通常需要同时应用前外侧和内侧胫骨远端钢板，由于内侧皮肤较薄，单独使用前外侧锁定钢板可以不再加用内侧钢板。

由于局部软组织条件不允许而不能使用支撑钢板的，可以使用锁定钢板进行固定，可以不直接放在需要支撑的骨折处，而是放在对侧，依靠锁定钉来提供稳定。

B1、2型骨折可采用支撑钢板固定，B3型采用锁定支撑钢板为好

C1、2型骨折采用锁定钢板或普通双钢板固定

C3型骨折采用锁定钢板、普通双钢板或外固定架结合有限固定

应用普通钢板固定C3型要注意良好的钢板塑形

4.手术顺序

(1)腓骨骨折

一期处理；

恢复腓骨长度和旋转能提供外侧稳定。

(2)胫骨关节面

骨折块较大→拉力螺钉、粉碎性→克氏针+接骨板；

“由后向前，由外向内”的顺序；

解剖复位。

(3)胫骨干骺端

二期处理；

力线、长度、旋转。

5.钢板放置原则

关节面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折类型

(1)常规利用钢板的支撑作用，放置在胫骨干骺端的压力侧；

(2)根据关节面的骨折块决定钢板放置位置；

(3)除主力钢板外，尽量减少内置物(减少软组织问题)；

(4)软组织条件不允许→外固定架OR锁定钢板(桥接作用)可置入任何位置；

(5)胫骨大部分钢板放置在前外侧，腓骨大部分放置在后侧或后外侧。

钢板位置

复位胫骨远端关节面时，需要辨认3个主要的骨折块：Volkmann骨块、Chaput骨块和内踝骨块。

关节面复位要由后向前、由外向内的顺序进行，后方的Volkmann骨块是复位的关键。

后内/后外侧入路；

主要接骨板置于胫骨远端后侧。

前外侧入路；

主要接骨板置于胫骨远端前侧或前外侧。

手术并发症

皮肤坏死、固定失败、骨不连(植骨)、关节面复位不良(术后CT)。

总结

1.软组织、力线、关节面

2.分期治疗

3.术前CT评估关节面粉碎程度

4.预防血栓

5.手术入路的选择

6.板放在压力侧