骨科创伤 儿童创伤是相对特殊的一部分

在骨科创伤中，儿童创伤是相对特殊的一部分，不能等同于缩小版的成人，由于儿童生长发育过程中的一些特点，很容易发生漏诊和误诊，导致灾难性的后果。因此如何识别儿童创伤中的陷阱，规避这些风险，就显得尤为重要，本文将告诉你如何火眼金睛的识别它们。

一、儿童生长的特点

1.儿童外伤很常见，根据经济因素、家庭收入、教育程度、家庭结构、住宿类型的不同，可能有不同的表现形式。

2.在上肢骨折中，最常见的是肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折。而下肢骨折中，最常见的是胫骨、股骨以及足踝部的骨折。

3.儿童不能等同于缩小版的成人。

儿童骨化中心出现的时间

由于解剖学上的差异，儿童存在生长发育过程的骨化中心，对骨折线的判断会有一定影响，有时候诊断会比较困难，可能需要在查体及x片的基础上，进一步完善核磁共振、关节造影等检查。

短缩和成角畸形

而骨骺受伤后可因生长停滞导致短缩和成角畸形，对肢体的外观和功能产生严重的影响。

女，4岁，跌伤致右肘疼痛，X片示右肱骨外髁骨折。因肱骨外髁处软骨较多，骨折极易漏诊。

术中X片

因此，认识到在x片中，很多儿童的骨骺部分是软骨，并不能充分显像，选择合适的辅助检查，在治疗过程中需要考虑儿童的成长，做出正确的诊断，就显得尤为重要。

2岁儿童骨折，受伤时和1年后对比，塑型良好（受伤时）

2岁儿童骨折，受伤时和1年后对比，塑型良好（受伤1年后）

同时，我们也应该注意避免过度治疗，因为儿童骨骼具有良好的塑形能力，有时候并不需要解剖复位，很多对于成人无法接受的骨折移位，也可以得到良好的愈合和重塑。

二、常见的儿童骨折-肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折

1.肱骨髁上骨折是最常见的儿童上肢骨折，常见于6-7岁的儿童，由于解剖结构上肱骨远端的冠状窝较为薄弱，因此骨折最常发生于此处。

可伴有血管神经损伤等早期并发症，如处理不当可导致前臂骨筋膜室综合症、Volkman挛缩等远期并发症，造成终生残疾。

有些隐匿性骨折，仅能从侧位片发现肱骨远端软组织肿胀影，也称八字征。

查体可见肘部肿胀，畸形、压痛和活动受限，x片可见肱骨远端骨折线，有些隐匿性骨折，仅能从侧位片发现肱骨远端软组织肿胀影，也称八字征。有时可同时存在尺桡骨的合并损伤，需加以警惕。

2.Gartland将伸直型的肱骨髁上骨折分为3型

肱骨髁上骨折分型

I型：无移位；

II型：轻度移位，仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形；

III型：前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

I型骨折可行保守治疗，石膏固定6周左右。

肱骨髁上骨折，经皮克氏针固定

手法复位后不稳定的II型及III型骨折需行经皮克氏针固定。外髁两枚克氏针或内外侧各一枚克氏针交叉克氏针固定均可，两针在骨折线平面相距越远则固定越稳固，应避免在骨折线平面交叉。

3.需要警惕的的是

(1)有时由于患儿哭闹，不能配合查体，神经功能检查有时可能无法顺利进行，而后期由于神经失用，可能出现肌力、感觉异常等并发症。

(2)有时由于复位欠佳，存在旋转畸形，虽然可以通过肩部补偿旋转来代偿，但断端愈合重塑通常不是最理想的。

肘内翻

(3)肘内翻也是最常见的并发症之一，但其主要问题是外观的不美观，很少存在功能缺陷。

爪型手

石膏固定屈曲角度过大

(4)肱骨髁上骨折常合并骨筋膜室综合症，导致Volkmann缺血性肌挛缩，患者出现运动和感觉功能丧失、爪型手，有时可能与石膏固定屈曲角度过大有关。

三、成骨不全和虐待伤

1.成骨不全症(OI)，也叫“脆骨病”，一种全身性结缔组织疾病，由于基因突变导致的胶原蛋白不足或结构异常。

临床上常表现为轻微暴力下的全身多处多次骨折和畸形，很多有家族史。其病变不仅限于骨骼，还常常累及其他结缔组织如眼、耳、皮肤、牙齿等。

6岁成骨不全患儿，1岁开始反复骨折，容易被误诊为虐待伤。

双下肢截骨矫形内固定术后，畸形得到良好纠正。

2.虐待伤常发生在婴儿(1岁以内)，而大约90%小于6个月，近一半的股骨干骨折发生在会走路之前，大都是非意外伤。

虐待伤无特异的骨折类型，需考虑患者的年龄，损伤的类型、所述的损伤机制以及有关的心理社会因素等。

当遇到拐角部骨折，尤其是股骨远端骨折和多发性肋骨骨折、颅骨骨折或具有不同愈合阶段的多发骨折时要高度怀疑非意外伤。

有时，成骨不全可能会被误诊为虐待伤，让父母担心把孩子送到医院会引起误解，从而延误诊治，导致反复骨折，陷入恶性循环。因此，正确的诊断和适当的治疗显得尤为重要。

四、忠告

最后，再次强调那句话：儿童不是同于缩小版的成人。只有熟悉儿童生长发育的特点，了解常见的儿童创伤类型，选择恰当的治疗方法，才能合理规避这些陷阱，造福广大患儿