如何处理合并ACL损伤的内翻膝?

请问对于合并ACL损伤的内翻膝，目前的建议是做HTO的同事重建ACL，对于不开张关节镜技术的创伤科医生，您有什么推荐重建ACL的方法？

Chanakarn：首先你要确定这个患者是骨关节炎，是否合并有关节的不稳定，如果骨关节炎合并有关节的不稳定的话，那么建议做一个截骨再加一个韧带重建。那么对我自己来说，因为做这个手术花不了多少时间，大概30分钟，不是很复杂，但是如果你自己做不了的话，那么还是建议找一个运动医学的医生把他做掉。

Kfuri：关键是看患者主诉是什么，如果是畸形的话，那我们可以去做一个截骨，而且最好是做双平面的截骨，因为前面张教授讲的，做双平面截骨可以调整后倾角，做完手术后患者即使有些膝关节韧带没有重建，但是患者症状也就消失了。

罗从风：我非常同意Kfuri的意见。我想起有个病人，这个病人原来胫骨内翻近端骨折，因为他膝关节不稳，外面医院给他做了前后交叉韧带的重建。但是这个医生没意识到他是骨性引起的，最后我做第二次截骨的时候，截骨线肯定是经过前后交叉韧带的移植物了，我想实在不行以后再做，但这个病人截完以后非常满意。所以说其实前后交叉韧带主要是对跑步这种程度的运动有问题，而创伤后的畸形病人大多数走路都成问题，所以做完以后可以走路不一定要跑步，所以这个要根据病人的特殊情况来。

黄野：我要补充一点，这个时候我们要看ACL损伤和骨关节炎之间的关系，是先有ACL的损伤然后出现骨关节炎，还是说先有的骨关节炎然后出现的慢性ACL退变和损伤，这两个是完全不一样的性质的。所以在这种情况下，像我们矫形骨科碰到的大部分情况，这个病人合并有一个比较严重的骨关节炎，ACL的功能不好，或者有断裂，这种情况下我们会先做截骨，在截骨的同时会把后倾调小，然后就像张辉主任讲的这样，让他整个膝关节，即使在没有前交叉韧带的情况下，后倾减小的情况下出现一个比较稳定的情况。然后我会让这个骨头愈合，半年以后再去问这个病人满不满意，如果满意的话就这样，80%的病人会满意的，如果有20%的人不满意，我会让他去找张辉教授重新做ACL重建。

Frosch：在做ACL重建之前，我们可以先通过双平面截骨再矫正冠状面畸形的同时调整后倾角来缓解ACL带来的前移，刚刚黄野教授也说80%的病人最后是不需要接受ACL的手术的。但是如果后倾角矫正余地非常小的话可以同时做掉。

张辉：非常同意罗主任和Kfuri教授的观点，患者的主诉永远是第一位的，我们经常能见到二十多岁的年轻病人踢球造成前交叉韧带断裂，但是很多这种病人都是膝内翻，那么这个时候我就要最主要的因素是关节不稳定还是内侧间室的退变。我们无论从术前检查还是核磁上都能看到很多内侧间室退变的迹象，比如说软骨的磨损、内侧半月板、后脚根部的损伤，如果他已经早期出现这样的损伤了，那就要去做截骨来调整他的力线。假如他就是前交叉韧带断了，这种情况一定要很慎重，我会去征求患者的意见，因为他双侧对称的膝内翻，我如果给他矫正了一边，重建了前交叉韧带，虽然手术没有问题肯定可以完成，但是他从此以后两边膝关节就不再对称了。假如是个四五十岁的患者，他已经出现了内侧间室疼痛同时前交叉韧带断裂，这种情况下我首先要去改善他的力线，这个肯定是第一位的，因为他的运动需求已经降低了，所以我觉得患者的主诉永远是第一位的。

徐青镭：无论我们是做运动医学还是矫形，中青年的这种病人非常多，我们加前交叉韧带损伤合并骨性关节炎，大多数情况下很难分清楚谁是因谁是果，有时候二十多岁的年轻人前交叉韧带损伤没有得到及时处理导致有骨赘也是很常见的。所以对于处理这部分病人，我个人感觉要考虑他的年龄和运动爱好，他的主诉是以疼痛为主还是不稳定为主，另外看他有没有近期的外伤史，如果是后面这种情况，年轻病人有要求，近期有外伤史，那我会去考虑一期的骨性结构的矫正加上前交叉韧带的重建，而如果他年纪偏大没有特别强烈的运动需求，那可以考虑放到二期。一期做HTO和前交叉韧带重建，对我们这样的医生来说都没有问题，而且我们已经摸索出了用TomoFix来做，A孔一定要让出来，因为这个和前交叉韧带的胫骨隧道永远是有冲突的，规避不了。

Primaryvarus,doublevarus,根性撕裂都可以有JLCA的增大，如何鉴别诊断JLCA增大的来源?如果必须借助MRI的话，是否每一例患者都要排除PLC和半月板的损伤?

罗从风：大家一看到截骨以后，你想的问题就会跨界，没有办法在自己的领域里单独地思考。我就这个思路一二三四五做下去，但是你会看到病人这些情况确实会合在一起，JLCA增大到底是什么原因？这个医生列了很多原因，还有个原因，创伤病人JLCA也会增大，关节塌陷JLCA也会增大。总体来说关节内的因素可以引起JLCA的增大，但是我个人认为，你知道有JLCA的增大就说明这个病人有关节内的不稳定，如果关节内的不稳定太大，你做标准的高位胫骨截骨就会有一些问题，这是目前的观点。但是具体诊断是一定要明确的，比如说doublevarus，triplevarus，这是后外侧复合体的损伤，这是韧带损伤，可能还需要韧带的修复，那如果是个半月板根性的损伤，那是骨关节炎退行性变的问题，这种病人有没有内翻畸形，有内翻畸形得话不是一定要做高位胫骨截骨，用关节外畸形和高位胫骨截骨肯定无法搞定所有情况，包括创伤的病人JLCA增大，可能通过一个创伤的截骨，这个可能要先做鉴别诊断，可能要用到CT、磁共振，还有很重要的是体检，这三个诊断要明确了才能去做高位胫骨截骨，而不是看到JLCA增大以后就去想截骨到底怎么做，而是要通过诊断以后明确是不是要用截骨去治疗这个疾病。

张辉：对于我们来判断关节外侧间隙的张开是否来自与韧带损伤，其实我们可以借助与查体和影像。因为我们知道如果是后外侧复合体损伤导致的外侧间隙增大，它的内侧间室不会减小，也就是说它主要的角度是来自于外侧畸形的张开，所以我们可以对比一下，两侧如果有同样的内翻的话，我们拍出的片子可以看到外侧间隙张开的程度是不一样的，而内侧间隙闭合的程度基本差不太多。所以这时我们可以通过查体和影像来进行检查，核磁有些时候来分辨后外侧结构不是非常容易，如果是一个外侧副韧带完全性的断裂可能核磁能够看到，也仅限于急性伤，对于陈旧伤来说用核磁来分辨的话不是特别容易，但是核磁去看半月板还是很容易的。

吴家麟：我觉得身体检查非常重要，在你还没有做磁共振之前，我相信每个做膝关节的医生都有能力来初步鉴别一下韧带的损伤还有半月板的问题。基本上X光是静态的，我们不能凭一个静态的东西来做评估，我想体检还有X光检查或者说后续的核磁共振都要全部加在一起考虑，才有办法来做一个很好的鉴别诊断，没有办法以单纯的角度来做，这可以给我们一些线索，所以我还是蛮相信体检，后续再配合影像学检查，这样才能达到一个比较好的鉴别诊断。

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