跖跗关节骨折伴脱位的诊治4问答

临床上，跖跗关节骨折（Lisfranc损伤）多由剧烈运动或撞击时损伤所致，由于其在平片上表现不明显，往往较易漏诊。然而跖跗关节骨折却可能导致严重的并发症，因此需引起重视。

近期，英国圣乔治医院Welck医生等在BMJ杂志上分享了一例跖跗关节骨折伴脱位的病例，并对跖跗关节的解剖及跖跗关节骨折伴脱位诊断及处理等问题做了详细的回答。

某25岁健康男性因左足疼痛送入急诊治疗。患者诉其当时正在踢足球，足部跖屈准备接球时被人铲伤。患者伤后无法继续比赛，但是患足仍能负重，比赛结束时，因疼痛加剧被队友送院急诊治疗。

体格检查发现：左足背显著水肿，足底有瘀斑，中足背内侧压痛。左足负重X线正位、内斜位（图1、图2）及侧位片提示第二跖跗关节骨折伴脱位。

跖跗关节的解剖如何？

简答：跖跗关节（Lisfranc关节）由远侧的5块跖骨、近侧的骰骨及3块楔骨构成。从内侧楔骨至第二跖骨底间有Lisfranc韧带附着。

细述：跖跗关节略成S形，可分为内中外三组。内侧组由内侧楔骨与第一跖骨构成；中央组有中侧楔骨、外侧楔骨分别各与第二及第三跖骨构成关节组成；外侧组则包括第四、第五跖骨及其与骰骨构成关节。第二跖骨有一侧突伸入由内外侧楔骨共同构成的榫窝中，可为跖跗关节提供一定的骨性支撑。

跖跗关节有韧带进一步加强。如图3所示，每一个跖跗关节均有足底侧及足背侧韧带附着，其中足底侧韧带强度较大，因此跖跗关节多向足背侧脱位。

此外，在第二至五跖骨间还有跖骨间韧带附着，而第一、二跖骨间并无跖骨间韧带，而是由起自内侧楔骨外侧至第二跖骨内侧的足底骨间韧带（Lisfranc韧带）支持。该韧带是足部最厚、强度最大的韧带，对维持横足弓及支撑第二跖骨起到关键作用。第一跖跗韧带也是维持中足稳定的重要结构，特别是当足部极度背伸、身体负重与足尖部时，作用尤为显著。

急、慢性Lisfranc损伤的临床表现如何？

简答：急性损伤常常出现跖跗关节疼痛、压痛及肿胀；负重时虽然疼痛尤为明显，但通常仍可负重。这往往带来诊断上的难题，特别是晚期发现时，患者往往表现为以中足横弓疼痛为主。

细述：如下表所述，急性Lisfranc损伤可有直接或间接损失导致。中足直接损伤有可能引起神经血管损伤，进而引发足部筋膜间室综合征。不同方向的外力可导致跖跗关节不同部分结构损伤。外力从足底侧损伤跖跗关节可导致关节向背侧脱位，造成韧带损伤，引发骨折脱位。此类损伤多是全身多发性损伤的其中之一，因其疼痛肿胀严重、患足畸形且无法负重，临床上往往较易诊断。

间接损失多为运动伤害，多在患足跖屈且极度内外旋时发生。容易导致跖跗关节损伤的运动包括：足球、马术、跑步及体操等。此外，在穿着高跟鞋时足部长期跖屈，可导致跖跗关节潜在慢性损伤，但此类损伤轻微时，仅累及足背侧韧带；损伤严重时，则会进一步导致足底韧带受损。当韧带受损后，会引起跖跗关节不稳，此时，跖骨可向足底侧或足背侧脱位。此畸形可在体检时由触诊发现。

然而，对于不太严重的跖跗关节损伤，诊断往往不太容易。这是因为患者对如何损伤的病史印象往往不深刻，临床体征也不明显；患者的足弓一般正常，跖跗关节上方却有压痛和肿胀；此外，患者虽有疼痛，但往往还可以负重。若出现足底瘀斑和间隙征，一般表示第一和第二跖骨间分离，此时应高度怀疑跖跗关节骨折，应作进一步诊治。此外，足底瘀斑往往表示足部严重损伤，临床上千万不能忽视。

以下几个临床试验可以帮助你检查是否存在细微的跖跗关节损伤：1.在跖跗关节处屈足，注意关节是否出现不稳定以及跖跗关节背侧是否有松动感。2.在跖跗关节的内侧或外侧施压，诊察跖跗关节哪个地方出现不稳定。3.若患者前足被动内收及旋前时出现疼痛，也可能有跖跗关节损伤。

跖跗关节损伤细微的患者往往较晚才能到社区医生处就诊，就诊时，患者往往主诉中足不适、疼痛且日常活动受限。当患者站立，尤其是使用足尖站立时症状更加严重。查体发现韧带不稳定致双侧足弓不对称。

跖跗关节损伤的进一步检查有哪些？

简答：详细询问病史及查体后，先进行X线平片检查，需要时可行CT及MRI检查。若诊断仍未确立，可在麻醉下对患者进行检查。

细述：对怀疑有跖跗关节损伤的患者，应先进行患侧X线检查。需拍摄正侧位及内斜位片。不负重平片可确诊明显的跖跗关节损伤，但对细微的跖跗关节损伤，漏诊率往往达到50%以上。

当对诊断及关节不稳定性等问题有疑问时，通常需在负重下拍摄平片，此法简便易行，且自身体重可在跖跗关节处施加很大的压力，故负重平片的效果往往效果较好。双足平片对比可发现双侧跖跗关节间存在的细微差别，从而帮助发现损伤部位。若患者感觉太过疼痛，可在麻醉下进行检查，可根据实际情况选择在踝关节处进行局部阻滞麻醉或全身麻醉。此外，在拍摄平片时，略踮起足可让跖跗关节看得更清楚。

若在平片上看到下列征象，可帮助诊断跖跗关节损伤：正常足部正位平片上，第二跖骨底内侧缘应与中侧楔骨的内侧缘相连（图1）。内斜位片上，第四跖骨应与骰骨内侧缘相连，最多可有1-2mm的间隙。第三跖骨内侧缘应与外侧楔骨相连；第三、四跖骨之间的间隙应与外侧楔骨及骰骨间的间隙相连。此外，第一、二跖骨间的间隙不应超过2mm。若有Lisfranc韧带损伤，可发现「fleck」征，即在第一、二跖骨间的间隙中发现小骨片。在侧位片上可见跖跗关节「台阶」征，及足背骨性结构之间的连线出现中断。

CT检查可用来详细评估跖跗关节的骨性解剖及关节连接状况，比平片更容易发现细微的跖跗关节骨折，还可用作术前评估。由于X线本身的物理性质，CT检查或负重平片均无法发现跖跗关节周围韧带的情况。MRI检查对软组织成像好，对跖跗关节不稳定的预测率可达94%，尤其对平片及CT上无法发现的细微、无移位损伤有其独到的价值。放射性核素扫描能发现细微及陈旧性跖跗关节损伤。

跖跗关节损伤该如何治疗？

简答：对无移位且稳定的跖跗关节损伤，可以保守治疗并制动患肢。对移位且不稳定的跖跗关节损伤则需手术解剖复位并用螺钉或克氏针固定。

细述：跖跗关节损伤需得到正确治疗，若关节畸形或不稳定，则可能导致创伤性关节炎。对无移位且稳定的跖跗关节损伤可保守固定6周，禁止负重。拆除固定后，患者应进行康复锻炼来逐步恢复日常功能。假如患者仍有疼痛，应用踝足矫形器再固定4周。经过上述治疗的患者大多都能恢复至损伤前的活动水平。

对移位且不稳定的跖跗关节损伤则需手术解剖复位，手术应在水肿消退后进行。在急性期，应着重预防筋膜间室综合征的发生。治疗通常需采用切开解剖复位内固定。总的原则是对内侧组进行坚强固定，而对外侧组固定的刚度较小。对内侧及中侧组应使用螺钉固定，而对于活动度较大的外侧组，则用克氏针进行固定，6周后拆除。也可在透视下植入皮质螺钉进行闭合解剖复位内固定。若伴有韧带损伤，因为韧带愈合要比骨骼慢，需制动4个月。

手术应根据损伤部位选择切口。在第二跖跗关节背侧外缘做切口可进入第一及第二跖跗关节；若要进入第三跖跗关节，则应在第三、第四跖骨间做切口。若在第四、第五跖骨间做切口，可进入跖跗关节的外侧部分。

进入目标部位后，可由近至远或由内向外复位跖跗关节，之后可用克氏针做临时固定。若跖跗关节内侧组损伤可从第一跖骨向内侧楔骨打入钢板；若损伤第二跖跗关节及韧带时，则需由内侧楔骨向第二跖骨底进行固定，以便损伤的韧带可在解剖位置上愈合。（如图4、5）对跖跗关节外侧组损伤，可用克氏针由骰骨至第四、五跖骨底进行固定。

虽然用螺钉固定跖跗关节损伤已经相当普遍，但是在螺钉的使用上仍有些争议。首先，对于何时取出螺钉，学界并无相关标准。一些学者认为螺钉应于8周后取出，但另外的学者却认为应根据患者体重，在3到6周后取出螺钉，太晚取出螺钉可导致跖跗关节后期移位。另外，跖跗关节损伤并发症也相当普遍。用螺钉固定会损伤软骨，从而导致创伤性关节炎，如何辨认有问题或已损坏的螺钉也很困难。此时可用足背钢板治疗。

对于大范围或韧带完全撕裂的跖跗关节损伤，其治疗仍有争议。广泛使用的方法是切开复位内固定，但也有人认为，韧带损伤使用切开复位内固定后愈合更加缓慢，且大部分患者后续都会发生骨性关节炎，需要进行关节融合，因此他们认为一开始使用关节融合治疗疗效更好。

手术复位关节，分别在第一跖跗关节处及Lisfranc韧带处各置入一块螺钉（如图4、5），此后自膝盖下石膏固定6周，禁止负重。此后4周，嘱患者用空气固定支具保护下负重，现在患者可正常穿鞋正等待拆除螺钉。患者现还未重新开始体育运动，但可鼓励其在术后4到6个月后可跑步。