20条骨科医生忽略的要点你知道几条？

我们整理了骨科尤其是脊柱外科在临床中容易忽略的20条要点，快来看看你平时都注意到了吗？欢迎补充，共同学习。

慢性腰痛的患者，休息后明显缓解而活动时明显加重，特别是年轻人，应注意拍摄腰椎双斜位，排除腰椎峡部裂的存在。

老年患者出现反复单纯下腰部或臀部疼痛不适，应注意早期行腰椎MRI检查，排除骨质疏松性压缩性骨折的存在。

反复腰痛、腰椎CT提示椎体「真空征」、腰椎MRI提示椎体高信号液体聚集，可诊断为「骨质疏松性骨不连」。

此疾病保守治疗常无效，需及时椎体成形手术治疗。

术前要注重拍摄X线片，特别是腰椎正侧位片。

因为有些患者是存在骶椎腰化或腰椎骶化，没有术前X线片容易导致术中定错节段而引起灾难性后果。

患者出现急性颈痛、活动受限伴发热时，应尽早行颈椎CT平扫，排除齿状突加冠综合征的存在。

行经皮椎体增强术前，应注意观察椎体后缘骨折情况及是否与椎基静脉孔相通。

因为此类患者术中易出现骨水泥通过椎基静脉孔漏入椎管，导致脊髓或神经损伤

阅片时应注意腰5椎体横突情况，因为肥大的腰5椎体横突可引起腰痛或L5神经下肢放射痛，也称之为Bertolotti综合征。

典型下肢放射痛，不应局限于腰椎间盘突出症。

部分患者影像学与症状不符合时，应排除Bertolotti综合征、远端综合征（Far-outsyndrome）或梨状肌综合征的存在。

对于臀上部疼痛、麻木或感觉减退，弯腰起坐、穿低腰牛仔裤时加重，有时可向大腿后外侧放射，但其腿部疼痛多不超过膝关节平面的患者，应排除臀上皮神经卡压综合征的存在。

硬膜外脂肪增多同样可引起腰椎管狭窄，导致典型的「腰椎管狭窄症」，因其为正常组织，阅片时容易忽略。

看腰椎MRI应注意马尾神经的情况。

如其在椎管内表现为环状、迂曲以及缠绕等现象称之为马尾神经冗余征，可作为「症状性腰椎管狭窄症」术后功能恢复较差的指标，术前应与患者特别交代。

对于难以解释的腹部疼痛不适，其疼痛与饮食、姿势和天气无关。应及时行腰椎MRI检查是否有腰椎间盘向前突出及椎前高信号区，应排除盘源性腹痛的存在。

临床上，有些慢性腰痛患者合并睾丸痛，特别是睾丸痛很重的患者，应排除腰椎疾患。

腰椎疾病引起的睾丸痛可能是一种牵涉痛，不是睾丸本身的疾病引起，治愈腰椎疾病，睾丸痛也随之消失。

颈椎MRI出现脊髓双侧前角对称性的高信号，也称之为「蛇眼」征，由脊髓前角细胞变性导致。

可见于颈椎病性肌萎缩、肌萎缩侧索硬化症、平山病患者。此征象常提示上肢运动功能预后不良，术前应向患者充分交代。

2018年最新颈椎病专家共识将颈椎病分为四型：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病和其他型颈椎病。

此分型突出有明确病因及诊断手段的前3型颈椎病，而逐渐淡化无确切发病机制的交感型和椎动脉型颈椎病的概念，更加贴近临床实际。

对于有些脊髓型颈椎病合并高血压患者，颈椎手术通过改善脊髓功能可明显缓解高血压症状，因此脊髓型颈椎病可能是继发性高血压原因之一。

对保守治疗无效的颈椎病伴顽固性眩晕患者，可行前路减压椎间植骨融合内固定术（ACDF），通过切除病变椎间盘内的机械感受器，可明显缓解患者眩晕不适。

临床上有部分患者突出游离的颈椎髓核块刺破纤维环、后纵韧带、硬膜，进入硬膜下腔，直接挤压脊髓，造成急性脊髓损伤，也称之为「硬膜内颈椎间盘突出症」。

此类患者应尽早手术治疗，游离的髓核较小可采取ACDF，如较大则建议ACCF，应用显微镜辅助操作可提高手术效率。硬膜裂口可不予缝合，因为蛛网膜未破，发生术后脑脊液漏的可能性不高。

最近循证临床诊疗指南指出，对于成人急性下颈段脊柱脊髓损伤患者，大剂量甲泼尼龙冲击治疗不作为常规的治疗方案。

特别感谢本文审稿专家丁香诊所夏志敏医生

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