股骨头坏死：患者该如何成功保髋？

全髋人工关节置换(totalhiparthoplasty，THA)取得巨大成功的今天，股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)的保髋治疗是否仍有地位？回答是肯定的。

THA主要适应于中老年患者，因为初次THA后仍面临一次或多次翻修，＜45岁的年轻患者仍不是其理想对象。

有相当比例采用保髋治疗的ONFH患者中长期(≥10年)临床疗效很好，他们能完成髋关节功能正常的人才可完成的运动，但评定保髋成功的部分患者髋关节功能仍不满意，因此要更新保髋成功的评定标准。

保髋成功新标准

1.髋关节Haris评分>90分；

2.无痛(疼痛评分>40分)；

3.关节活动度满意(屈曲>90°，有一定内外旋及外展活动度)；

4.X线片示股骨头外形维持，即使轻度变形但关节面光滑，有等宽的关节间隙，髋臼包容好。

临床上保髋治疗要获得成功，还需仔细选择合适的患者、采用合适的治疗手段，做到早期准确诊断、在制订治疗方案前做出准确分期与分型和制订个体化科学治疗方案。

早期准确诊断

ONFH诊断公认标准

MRI的T1WI出现凹向关节面的带状低信号、T2WI出现双线征(部分患者一段时间内)，CT扫描示坏死灶及周缘的修复带，X线片可见点状或片状硬化灶，不要把非骨坏死的患者扩大诊断为ONFH。

ONFH的早期诊断有2种认识：一是亚临床期，患者无临床症状和体征，即各种分期(Ficat分期除外)的I、II期；二是出现髋部疼痛，X线检查未发现股骨头塌陷，而MRI及CT检查可见特异改变，此为ARCO分期的IIIa期、中国分期和Steinberg分期的III期，笔者建议将此类情况定为围塌陷期。

其中亚临床期ONFH的诊断主要针对的患者：

有应用大剂量糖皮质激素史;

股骨颈骨折内固定术后;

一侧已进展到髋痛，而行MRI检查可获得对侧无症状性ONFH诊断。

国内外大量研究证实，糖皮质激素用量超过2000mg(折合成强的松，下同)，每日用量超过30mg，连续用药超过30d，ONFH的发生率达10%～48%;应用大剂量(≥80mg·d-1)激素静脉冲击疗法超过3d，ONFH发生率会增加，特别是多灶性坏死的几率会增加。

MRI对ONFH的早期诊断有极高的敏感度和特异度。应用激素或股骨颈骨折后6个月内MRI可显示ONFH，90%以上的ONFH可确诊，最早可在使用激素3周时显示。如6个月内未显示坏死，12个月时再复查MRI，则95%以上可获诊断。

制订方案前做出准确分期与分型

坏死一经发生，修复即开始伴行。ONFH的最终结局有2种，维持股骨头外形或是股骨头塌陷，这与病灶体积、部位及患者年龄相关。

（1）分期

Ficat分期在MRI应用前问世，对仅有MRI改变的I期ONFH不适用。Steinberg提出面积的定量概念，ARCO分期将Steinberg分期中的III、IV期合并，变成IIIa、IIIb、IIIc，其实并不完美。

2015年中华医学会骨科学分会关节外科学组对ONFH分期做了修正:

取消0期，因为此期无临床表现和特殊检查手段，难以确定。

将III期定为围塌陷期，即X线片上未显示明显关节面塌陷，而又有较重髋痛及特异的MRI和CT改变。

ARCO分期及Steinberg分期对坏死灶大小的定量测量难以掌握，中国分期提出依MRI或CT冠状面图像，选用正中层面图像，按坏死灶面积占此层面面积的比例估计坏死面积的大小，≥30%为大、15%～29%为中、<15%为小；按坏死灶累及层面数的总数估计坏死体积，>2/3层面为大、1/3～2/3层面为中、<1/3层面为小。

（2）分型

非创伤性ONFH多发生在股骨头前外侧，有部分坏死发生于其他部位。累及的部位不同预后也不同，根据坏死部位进行分型便于预测是否会塌陷，下面介绍两种分型的对比。

日本厚生省骨坏死研究会(Japaneseinvestigationcommite，JIC)在上世纪提出按坏死部位将ONFH分型。

其方法是将髋臼分为内、中、外3等份，以股骨头坏死部位对应的髋臼区分为A(内侧1/3)、B(中、内侧1/3)、C1(外侧1/3)、C2(超过髋臼)4型。在进行X线及MRI检查时，如下肢处于外展、内收位或存在髋臼发育不良、股骨头内陷等情况，将影响分型的准确度。

笔者根据股骨头三柱结构提出ONFH中日友好医院分型，将ONFH分为3大型5亚型。

将股骨头分为三柱，即外侧柱(占30%)、中央柱(占40%)、内侧柱(占30%)；根据MRI或CT冠状面图像的正中层面，依坏死灶占据三柱结构的部位分为内侧型(M型，内侧柱)、中央型(C型，内侧柱和中央柱)、外侧型(L型，外侧柱或全部三柱)；根据坏死灶占据外侧柱的情况L型又分为L1型(外侧柱部分存留)、L2型(坏死灶占据外侧柱但中央柱及内侧柱完整)和L3型(全股骨头坏死)3个亚型。

此分型是直接根据股骨头坏死区分型，与股骨头和髋臼的相对位置无关，更强调股骨头外侧柱对成功保髋的重要性。

制订个体化科学治疗方案

I、II期力求保髋。I、II期的M型，可随访观察或安慰治疗。I、II期的C型，可采用药物、体外超声波、自体骨髓单个核细胞移植治疗。I期的L型，治疗同I、II期的C型，II期L型可采用病灶清除及各种植骨方法(带血管腓骨、髂骨或打压植骨等)治疗。

III期(围塌陷期)对已出现髋部疼痛，特别是腹股沟痛、跛行，临床怀疑或CT、X线片已显示坏死但未见明显关节面塌陷的患者，应行MRI检查，脂肪抑制像可显示骨髓水肿和关节积液。

此时的ONFH不是II期，实质已进展到III期(ARCOIIIa)或称围塌陷期，围塌陷期是成功保髋的最后良机。一旦进入围塌陷期，原则上应手术治疗。

IV期(塌陷期)行保髋治疗多数会失败，保髋治疗只适用于≤50岁的中青年患者。此期可选择股骨头脱出病灶清除加植骨，也可选择经股骨转子间或股骨颈旋转截骨术。

III、IV期ONFH保髋成功的关键是外侧柱重建，对部分留存的外侧柱应尽可能保留并加强，而不要轻易切除、替代。

小结

早期准确诊断、在制订治疗方案前准确分期和分型、制订个体化科学治疗方案，多数患者的保髋治疗可获得成功。