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优化镇痛加速术后康复 5点建议值得关注

2019-02-22 来源:骨科时间  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:骨科手术通常创伤较大,因而导致术后疼痛严重,这就使得部分患者因惧怕手术后的疼痛而拒绝或推迟手术,从而耽误治疗时间,加重病情。

①骨科术后疼痛管理的重要性

骨科手术通常创伤较大,因而导致术后疼痛严重,这就使得部分患者因惧怕手术后的疼痛而拒绝或推迟手术,从而耽误治疗时间,加重病情。

另外,如果术后疼痛控制不足也会带来一系列的问题,例如可能导致患者的恢复缓慢,手术并发症增加,住院时间延长,继而增加医疗费用,还有可能发展为慢性疼痛,甚至致残致死。所以满足患者的镇痛需要,可促进患者的早日康复,这也是ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery术后加速康复)理念的目的所在(图1)。

②疼痛与镇痛效果的评估

目前骨科常用的疼痛评估方法为视觉模拟评分(VASVisualAnalogueScale),评价方式为在纸上划一条长线或使用测量尺,两端分别代表无痛和剧烈疼痛。患者在最能反应自己疼痛程度处做标记,评估者根据标记位置评估患者疼痛程度。

这种评价方式是有缺陷的,例如:

它没有考虑患者当时的活动状态,或是处于某种状态时特定的评分;

使用镇痛药物可以缓解疼痛,用药量的大小和用药的种类也没有在该评分的考虑之列;

没有考虑患者的心理因素,例如患者对手术的效果期望很高,而疼痛是一个非常难以忍受的过程,这时采用VAS评分可能造成一定的偏倚。

所以关于疼痛的评分在将来有待进一步完善,不仅要有患者的主观评价,还应包括评分者的客观评价。

③如何做好术后镇痛

疼痛处理目的是解除或缓解疼痛、改善功能、减少药物的不良反应以及提高生活质量。骨科手术病人术后疼痛有其独有特点:

涉及各年龄段,如关节置换者多为老年人,属于心血管疾病高风险人群(一些镇痛药物需谨慎使用);

术后镇痛要求较高,需尽早功能锻炼,康复锻炼的基础是有效控制运动性疼痛(NSAIDs类优于阿片类,镇痛时间较长:10-14d);

需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊。

骨科合理镇痛有益患者术后康复,在面对疼痛患者时,应:

重视疼痛健康宣教;

选择合理的疼痛评估方式;

尽早对疼痛进行干预;

提倡多模式镇痛;

注重个体化镇痛。

整体处理流程为首先对患者的疼痛进行评估,根据疼痛程度选择合理的处理方式:

疼痛治疗同样包括非药物治疗:患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸按摩、经皮、电刺激疗法)、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项,应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。有时也可选择辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。

从以上可以看出,NSAIDs类药物是骨科术后镇痛的基础用药,其分为非选择COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂:

NSAIDs类药物在骨科术后镇痛治疗中具有独特优势:

NSAIDs不影响神志,在骨关节部分分布浓度高,用于骨关节术后更有助于早期开展主动运动锻炼;

与阿片类药物联合是术后镇痛最重用的方法,有显著的「吗啡节俭效应」,也即临床研究中所提及的药物经济学。

那么,为什么减少阿片类应用如此重要呢?研究指出,接受大型手术的患者,尤其是老年患者术后有谵妄及认知障碍的风险,导致这些问题是多种因素的共同作用,例如严重疼痛、阿片类药物的使用、睡眠障碍以及神经炎症。

所以镇痛及减少阿片类药物使用在ERAS中有重要意义,恰当的术后镇痛是加速术后康复的先决条件。

最新发表的文献中,镇痛方案若为选择性COX-2抑制剂与阿片类药物联合使用时,在「吗啡节俭效应」的基础上能够显著降低疼痛评分,同时术后谵妄的发生率也大大降低。

综上,优化镇痛是加速康复的核心与基石,优化镇痛中的药物合理选择是确保加速康复的关键,优化镇痛包括药物的疗效、安全性与经济性。也只有真正做好优化镇痛,才能够减少手术并发症的发生、加速术后康复、缩短住院时间、提高患者满意度

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