从内因和外因 谈风湿学科的脱贫攻坚路

如果在医院各学科之间进行贫困学科评定，因学科起步晚、学科规模小、学科医生少、学科效益差、社会关注低，风湿学科无疑被评定当选为贫困学科。风湿当了这么些年贫困学科，虽说一直在默默的努力，但弱小学科局面还是不争的事实。是风湿学科自身诊治技术发展不充分的内在原因吗（内因）？还是外在的社会因素在影响风湿学科发展呢（外因）？

就“内因”来说，风湿已找到了脱贫措施，世间所有的相遇，也许都是久别的重逢，这就是风湿与免疫学的融合之路。风湿与免疫学的重逢诞生了极富生命力的风湿免疫学科，医学已不再只认识风湿的外在，更能认清风湿的内在。在免疫学的助力下，风湿学科自身诊治技术的发展已形成体系，学科内涵实力早已变弱为强。所以，风湿学科的贫困并不是内涵质量层面的，只是数量规模层面的。

风湿与免疫学融合之前，最初是从宏观的角度去认识风湿疾病，在自然环境中寻求风湿疾病的病因，认为环境中风寒湿邪与风湿疾病关系密切，这才有了“风湿”之名的由来。之后由于现代医学的逐步发展，发现链球菌感染与风湿、类风湿因子升高与类风湿关节炎有一定相关性，这才有了抗“0”升高就是风湿，类风湿因子升高就是类风湿，风湿病就只是风湿和类风湿的错误认识。究其原因则是当时医学对风湿类疾病的病因学、发病学、治疗学尚无系统现代医学认识，这才造成风湿疾病在诊断层面不能精准，治疗层面混乱、多是症状层面对症治疗的局面。所以，那段时期虽有“风湿”之名，却无“风湿”之实，风湿还不能谓之一门学科。如1987年之前，类风湿关节炎还没有一个可以诊断自己的标准，1988年前，类风湿关节炎还没有一个被广泛认可的一线控制病情药，这才有了“不死的癌症”之名。虽说是比喻类风湿关节炎的难治性，但潜在映射的其实是医学对类风湿关节炎的无奈和无知。

风湿与免疫学融合后，医学从免疫学的角度对风湿病的病因学、发病学、治疗学有了较系统的认识，多数风湿疾病有了属于自己的分类标准，属于自己的治疗指南，属于自己的核心层面药物，这时风湿才能谓之一门学科。从风湿免疫学角度再认识“风湿”，风湿既不是环境中的风寒湿邪，也不仅仅是风湿和类风湿了，而是以免疫紊乱为核心发病机制、以免疫紊乱驱动的异常炎症为主要病理特点、受累靶组织以结缔组织为主的一组自身免疫性、炎症性疾病。抗“0”升高也只能证明前期有链球菌感染，在没有典型关节炎、心脏炎情况下，抗“0”升高并不能和风湿热划等号。再说类风湿因子的临床意义，其并不局限于类风湿关节炎，在其他疾病如慢性感染、乙型肝炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮，甚至部分正常人群中也会升高，类风湿因子升高对类风湿关节炎的意义也只是诊断指标之一。此时，类风湿关节炎与“不死的癌症”已相差甚远，类风湿关节炎不仅已有1987年分类标准，2009年又有了新的分类新标准，极大提高了早期诊断率。在治疗方面，新的核心治疗药物不断出现，治疗理念不断完善成熟，类风湿的全面控制就在眼前。

不只是类风湿关节炎，其他风湿性疾病在风湿与免疫学融合后，也出现了里程碑式的变化。如强直性脊柱炎早期规范干预，脊柱强直的结局多能避免，系统性红斑狼疮通过规范治疗，已经成为可控可治的疾病，痛风性关节炎已经成为可以治愈的疾病。此外，还有许多不明原因的发热、皮疹、脱发、乏力、口腔溃疡、血细胞异常及不明原因的各系统症状，通过风湿免疫角度的视角，往往山重水复疑无路、柳暗花明又一村。

风湿与免疫学充分融合的体现是在上世纪末，主要是从1988年国家层面认可甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎开始。古老的风湿寻觅到知音（免疫学），风湿变成了风湿免疫学，有了“免疫”的助阵，有了“学”这个字，自此之后，风湿学科有了较强的生命力，告别了单纯对症治疗时代。这也是风湿科在医院普遍成立较晚的原因所在，因为在风湿与免疫学充分融合之前，风湿还不是学科，也就无法成立。

为什么说风湿与免疫发生的融合足以让风湿学科有较强的生命力？举几个例子来分析下免疫学对交叉学科发展的助力作用。

在传染病领域，德国细菌学家、免疫学家贝林(EmilAdolfvonBehring)，把免疫学技术应用于微生物领域，发现了白喉抗毒素，首次成功地用动物的免疫血清治愈白喉，1901年获首次诺贝尔生理学或医学奖。在肿瘤领域，美国科学家詹姆斯·艾利森（JamesP.Allison）和日本科学家本庶佑（TasukuHonjo），把免疫学与肿瘤治疗融合，因在肿瘤负性免疫调节领域的贡献，获得了2018年的诺贝尔生理学或医学奖。首次和今年的诺贝尔生理学或医学奖均与免疫相关，也许就不是偶然，免疫学与交叉学科融合必将对学科发展产生巨大的推动作用。而风湿与免疫学的融合，超过上述任何一个学科，风湿免疫学直接被定义为学科之名，免疫学理论已作为风湿病发病机制、诊断依据、治疗思路、药物研发的核心支撑理论。

有了免疫学的助力，风湿与免疫融合为风湿免疫学科，风湿学科的致贫内因，风湿学科自身诊治技术发展的不充分性，已不再成为阻碍学科发展的主要原因。这样就能理解风湿和风湿免疫的内在区别意义，为什么风湿要加免疫二字呢？免疫二字也许就是打开风湿神秘之门的那把钥匙。

内因分析了，接下来就是外因了（外在的社会因素），也许你并不认可，社会因素怎么会成为制约风湿学科发展的关键因素呢？

举内分泌学科例子，分别从内因和外因方面分析。外因方面，十几年前，大家还都不重视糖尿病的危害，那时医院基本无专门的糖尿病医生，更谈不上糖尿病专科的建立，那时的糖尿病学科，也曾是医院贫困学科之一。经过近十几年的科普宣传，公众对糖尿病有了不断的了解和认识，社会关注增加了，糖尿病门诊已成为大多数医院门诊量最大的科室之一，糖尿病已成为内分泌科最重要的支撑病种。再谈内因方面，糖尿病的诊治技术近十年并没有得到根本性的改变，治疗的手段还主要聚焦在对血糖环节的疾病下游干预，针对胰岛细胞病变的上游机制干预并没有取得较大进展，从这个例子不难可以看出外因（社会因素）对学科发展的重要作用。

社会因素对风湿学科影响的例子更是比比皆是，如由于社会公众甚至部分医生对风湿病的误解和低认知，造成许多风湿病人不能及早进入风湿专科诊治。如成人斯蒂尔病的长期发热、强直性脊柱炎的早期腰背痛、类风湿的关节之外症状（肺、血液、皮肤、神经）、系统性红斑狼疮表现的各个系统症状、白塞氏病的口腔外阴溃疡、可以模拟出现各个系统症状的血管炎等。本能较好控制的疾病，因误解和低认知，疾病和诊治失去了最佳匹配，风湿患者没能享有本该正常享有的专科服务，风湿学科没有得到本该正常诊治的专科资源。

风湿与免疫融合成风湿免疫学科，解决了自身诊治技术的不充分性，“内因”解决了。制约风湿学科发展的“外因”如何解决？又需如何借力？办法也许就在身边，用了也许就有明天。

科普“传统风湿和现代风湿免疫”的区别，让公众不再接受风湿是不死的癌症，不再认同医学未充分发展的昨天对风湿的解释，不再认同抗“0”升高就是风湿、类风湿因子升高就是类风湿、风湿就只是风湿和类风湿的错误风湿观，逐渐改变社会对风湿病的误解和低认知，也许就是解决风湿学科致贫外因的有效措施之一。

另外，风湿学科的推进发展不应只是风湿专科医生在奋斗。基层全科医生同样非常重要，风湿患者最先获得的医学信息多来源于他们，并被深刻影响。当然，风湿病症状的多系统性决定了交叉学科医生也非常重要。因此，积极推动风湿免疫与全科及交叉学科的学术交流融合，建立健全风湿三级预防体系才是彻底解决致贫外因的关键所在。

当下，风湿只是学科规模的贫困，并不是学科质量的贫困，如同事物的发展规律一样，过程是曲折的，但总体是前进的。相信，就在不远的将来，也许就在下一轮医院学科评定中，风湿学科必能摆脱外因的影响，走出贫困学科行列。