【治疗经验】强直性脊柱炎治疗的经验和感悟

强直性脊柱炎主要累及年轻的男性患者，部分患者可有残疾，严重影响生活质量。通过20多年治疗无数强直性脊柱炎的临床实践，我逐步形成一些治疗体会，现总结如下：

经验一、运动锻炼应贯穿治疗的始终

患强直性脊柱炎的体操运动员很少出现脊柱强直和残疾，这与他们长期锻炼和运动有关。运动可缓解症状，防止脊柱和关节残疾，增强肌肉力量，增加肺活量，提高生活质量。但需要强调的是，运动需谨慎而不间断地进行。尤其对于晚期强直性脊柱炎患者，往往合并骨质疏松，运动时要避免冲撞性剧烈运动。运动项目包括做体疗操、打太极拳和游泳等，游泳不要在凉水中进行，应在温水中进行。运动要保持持续性，可每周至少5次，每次至少30分钟。

经验二、药物治疗应根据不同的疾病类型有所差别

强直性脊柱炎分外周关节受累型还是中轴受累型或兼而有之。如果是下肢大关节受累的外周关节受累型，则使用药物主要为非甾类抗炎药、柳氮磺吡啶、来氟米特、甲氨蝶呤、艾拉莫德（艾得辛）和TNF抑制剂等。以脊柱炎为主的中轴受累型主要为非甾类抗炎药、抗TNF制剂、沙利度胺和双膦酸盐等。其中，非甾类抗炎药和抗TNF制剂对两型均有效。非甾体类抗炎药如西乐葆、扶他林、乐松、美洛昔康和安康信等是一线用药，能缓解疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓影像学进展，如果无胃肠道、心血管及肾损害等不良反应，可持续服用。在症状比较严重，有顽固性肌腱端炎、合并髋关节受累或虹膜炎等情况下，倾向于选用TNF抑制剂，使用TNF抑制剂越早，疗效越明显，越可能降低复发风险，长期用可能阻抑脊柱的新骨形成。根据药物作用强度和性质，TNF抑制剂分为融合蛋白类（国产的益赛普和强克，进口的恩利）和单克隆抗体类（包括类克和修美乐）两大类，前一类作用强度稍弱，但副作用稍少，具体选药结合家庭经济和疾病本身情况而定。使用前筛查乙肝和结核，初期正规用，以后可逐步拉长使用间隔，维持巩固。每次使用的头几天，需要多休息，避免劳累诱发感冒和感染，一旦出现感冒，需暂缓注射。

经验三、柳氮磺吡啶最常使用，应注意用药细节

柳氮磺吡啶适于活动性外周型或伴肠道炎症的脊柱型。用药细节包括：（1）用前需了解有无磺胺类药过敏史，过敏者不用。（2）为防止药物副作用，建议从小剂量逐步增加，开始是每次0.5克，每日2次，以后根据病情和药物反应，逐步增加到1克，每日2次，一般不建议增加到每日3克。（3）多喝水，可与碳酸氢钠同服：其代谢产物乙酰磺胺在偏酸尿液中溶解度较低，易析出结晶，对肾产生机械性刺激，引起腰痛和血尿，甚至发生尿闭等，而在碱性环境下溶解度升高，因此，在长时间或大剂量服用时，要多喝水，增加尿量（尿量不得少于1.5升），以降低尿中药物浓度。（4）勿与酸性药同服：一些酸性药如维生素C和胃蛋白酶合剂等，不宜与该药合用，防止酸化尿液，使代谢物乙酰磺胺在尿中溶解度降低而析出结晶，产生结晶尿损害肾脏。（5）对柳氮磺吡啶过敏者可改为美沙拉嗪；如出现胃肠道反应比较大，可改为肛栓剂。（6）可用于孕妇妊娠期，但剂量不宜超过2g/d，应同时补充叶酸（降低唇裂风险），分娩足月产新生儿者（无葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷），母亲哺乳期也可使用。男性则停药3个月后再授孕（引起可逆性男性不育）。

经验四、柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗的疗效较好

柳氮磺吡啶与沙利度胺联合治疗强直性脊柱炎不仅疗效好，且副作用也不大，价格不贵，值得推荐。为避免沙利度胺可能的不良反应（如嗜睡），应在入睡前服用，从小剂量开始逐步加量，如每晚25~50mg开始服用，国人的耐受剂量往往在每晚100mg以内。为防止可能出现的肢体麻木，可联合使用维生素B6，一旦出现肢体麻木，应及时停用。因服用沙利度胺出现便秘者，可联合白芍总苷。女性孕期绝对禁止使用。

经验五、髋关节受累者，预后差，应积极治疗

一旦出现髋关节受累，预后往往较差，需要积极治疗，往往需要多种药物联合，类似类风湿关节炎的治疗方案，如柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶+沙利度胺、甲氨蝶呤+TNF抑制剂等(类克、依那西普等)，尤其是TNF抑制剂联合甲氨蝶呤可显著改善髋关节疾病活动度和抑制影像学进展。甲氨蝶呤治疗剂量不超过0.3mg/kg，服用甲氨蝶呤2天后应加服2片叶酸片，降低甲氨蝶呤的副作用。

经验六、晚期患者应检查骨密度，如果骨量减少或疏松，应选用双膦酸盐

由于强直性脊柱炎晚期患者的脊柱活动受限，可能的外出日照少，常合并骨量减少或骨质疏松，应做骨密度检查和骨代谢标志物检查。一旦出现骨质疏松或骨量减少，应使用钙剂、维生素D和双膦酸盐类药，双膦酸盐类药除抑制破骨细胞治疗骨质疏松外，还能缓解强直性脊柱炎的疼痛，起到“一箭双雕”的作用。

经验七、积极治疗并发虹膜炎者，防止眼部进一步损害

部分强直性脊柱炎患者并发虹膜炎，需要尽量减少眼的使用，少用电脑，少开长途车，为防止瞳孔粘连，可外用激素点眼液和散瞳剂,必要时结膜下或球旁注射激素。应口服强的松1mg/kg.d，7天后减量,3～4周后停用，可联合使用柳氮磺吡啶（可降低眼炎发作和虹膜后粘连频率）和（或）抗TNFα抑制剂（单抗类的疗效比融合蛋白类好）。对激素无效或依赖激素或后葡萄膜受累者,可单独或联合使用甲氨蝶呤或来氟米特。以上无效的后葡萄膜受累者，可静脉免疫球蛋白。

经验八、对严重影响生活质量的晚期患者，可考虑手术治疗

某些强直性脊柱炎晚期患者出现脊柱超过60度以上的驼背畸形或因髋关节严重受损不能行走者，可以找骨科进行手术治疗，包括脊柱矫形、髋关节置换等。